每經(jing)編輯｜杜宇

近日(ri)，國家醫(yi)(yi)保局(ju)印發(fa)了《關于全面排查并取(qu)消醫(yi)(yi)保不(bu)合理(li)限制(zhi)的通知》（以下簡稱《通知》），針對部分地區醫(yi)(yi)療機(ji)構推諉拒收(shou)參(can)保患(huan)者、強制(zhi)患(huan)者中途出院(yuan)、拒絕(jue)為符合條件的慢病(bing)患(huan)者開“長(chang)期(qi)處方”等不(bu)合理(li)限制(zhi)，醫(yi)(yi)保部門將開展一次集中排查清理(li)活(huo)動。

國(guo)家醫(yi)保(bao)(bao)局醫(yi)藥(yao)(yao)服(fu)務(wu)(wu)管(guan)(guan)理(li)司相關(guan)負責(ze)人表示，近(jin)年(nian)來，國(guo)家醫(yi)保(bao)(bao)局按照(zhao)黨中央(yang)國(guo)務(wu)(wu)院要(yao)求(qiu)，以人民健康為(wei)(wei)中心，大(da)力推(tui)進制度、機制和管(guan)(guan)理(li)服(fu)務(wu)(wu)方式改革，出(chu)臺一(yi)系列便民、利民政策措施，參(can)保(bao)(bao)群眾獲得感(gan)不(bu)斷增強(qiang)。然而仍有(you)(you)部(bu)分(fen)地區醫(yi)療機構(gou)推(tui)諉拒收參(can)保(bao)(bao)患者、強(qiang)制患者中途出(chu)院、拒絕為(wei)(wei)符合(he)條件(jian)的(de)慢(man)病患者開“長期處(chu)方”等，理(li)由(you)是(shi)醫(yi)保(bao)(bao)總額不(bu)足(zu)、醫(yi)保(bao)(bao)規定住院天數(shu)(shu)上(shang)限(xian)、開藥(yao)(yao)天數(shu)(shu)上(shang)限(xian)等。這些問題，直接影(ying)響參(can)保(bao)(bao)群眾的(de)獲得感(gan)。但(dan)從(cong)醫(yi)保(bao)(bao)局核查情況看，絕大(da)多數(shu)(shu)情況下當地醫(yi)保(bao)(bao)部(bu)門(men)要(yao)么(me)并(bing)無(wu)此類規定，要(yao)么(me)僅(jin)僅(jin)是(shi)照(zhao)搬了其他相關(guan)部(bu)門(men)的(de)有(you)(you)關(guan)規定。

根據群眾反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦群眾最為關心的三類問題：

一是住院醫療服務方面。是(shi)否(fou)存在醫保對定點醫療機(ji)構年度總額(e)預算/總額(e)控制(zhi)不科學不規范且缺乏合理調整(zheng)機(ji)制(zhi)，以及(ji)是(shi)否(fou)存在對患者住院天數作出具體限制(zhi)，導(dao)致推(tui)諉(wei)病(bing)人、分解住院等情況。

二是門診醫療服務方面。是否存在(zai)醫保對參保患(huan)者用藥規定(ding)具(ju)體天數或(huo)金額上限，導致醫療(liao)機構不(bu)能或(huo)不(bu)便于(yu)開(kai)具(ju)長期處方。

三是醫保考核管理精細化方面。是否存在醫(yi)保(bao)直(zhi)接(jie)搬用有(you)關部(bu)門(men)管(guan)理指標作(zuo)為醫(yi)保(bao)部(bu)門(men)管(guan)理指標，如住院、門(men)診次均費用、藥占比等，導(dao)致醫(yi)療(liao)機構及參保(bao)人員誤認為是醫(yi)保(bao)部(bu)門(men)的管(guan)理規定。

根據(ju)《醫(yi)療(liao)保障(zhang)基金(jin)使用監督管理條例》（國務院(yuan)令第735號）規(gui)定(ding)，定(ding)點醫(yi)藥機構(gou)(gou)(gou)及(ji)其工(gong)作(zuo)人(ren)員應(ying)當(dang)按照(zhao)診療(liao)規(gui)范(fan)提供合理、必要的醫(yi)藥服務，不得(de)分(fen)(fen)解(jie)住院(yuan)，不得(de)分(fen)(fen)解(jie)處(chu)方、超(chao)量開藥、重復開藥，不得(de)分(fen)(fen)解(jie)項目收費等(deng)。此外，《醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)(gou)醫(yi)療(liao)保障(zhang)定(ding)點管理暫行辦法(fa)》（國家醫(yi)療(liao)保障(zhang)局令第2號）規(gui)定(ding)，定(ding)點醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)(gou)及(ji)其工(gong)作(zuo)人(ren)員不得(de)以醫(yi)保支(zhi)付政(zheng)策為由拒收患(huan)者。對于定(ding)點醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)(gou)結算周期內未超(chao)過總額控制指標(biao)的醫(yi)療(liao)費用，經辦機構(gou)(gou)(gou)應(ying)根據(ju)協議按時足(zu)額撥付。對定(ding)點醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)(gou)因參保人(ren)員就(jiu)醫(yi)數量大幅增(zeng)加等(deng)形成(cheng)的合理超(chao)支(zhi)給(gei)予適當(dang)補償。

圖片來源：攝圖網-401778039

針對此次排查，《通知》對具體工作提出要求，要精準分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執行變樣等；或是醫療機構或其工作人員的違法違規、欺詐騙保問題。明確問題的層級，厘清是國家或省級還是統籌地區的問題。明確問題的主體，厘清是(shi)醫保部門的問題(ti)，還是(shi)其他(ta)部門的問題(ti)，或是(shi)醫療機構執行中的問題(ti)。

《通知》要求，要針對性逐一限時解決問題。對(dui)于醫(yi)保(bao)部(bu)門(men)的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)，屬(shu)于制度政策的(de)(de)(de)，要立(li)即(ji)著手制度政策改革完善；屬(shu)于工作(zuo)不落(luo)實(shi)或(huo)執(zhi)行(xing)走樣(yang)的(de)(de)(de)，要立(li)即(ji)整改落(luo)實(shi)糾偏(pian)。屬(shu)于省級醫(yi)保(bao)部(bu)門(men)責(ze)任(ren)的(de)(de)(de)，省級醫(yi)保(bao)部(bu)門(men)要抓(zhua)緊研究，限(xian)時完善政策措施；屬(shu)于國家醫(yi)保(bao)局責(ze)任(ren)的(de)(de)(de)，要形成書面意見(jian)上報；屬(shu)于其他部(bu)門(men)或(huo)醫(yi)療機(ji)構(gou)的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)，要向社會作(zuo)好解(jie)釋，并立(li)即(ji)準確向相關部(bu)門(men)反映，提(ti)出(chu)意見(jian)建議。屬(shu)于違法(fa)違規甚至欺(qi)詐騙保(bao)的(de)(de)(de)，要加強基(ji)金監管，加大查處(chu)曝(pu)光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一(yi)是(shi)2022年(nian)12月(yue)(yue)底(di)(di)前(qian)，統籌地(di)(di)(di)區醫(yi)保(bao)部(bu)門開(kai)展自查自糾(jiu)，形(xing)成(cheng)問題清單，根(gen)據具體情(qing)況逐一(yi)落實整改(gai)措施。二是(shi)2023年(nian)1月(yue)(yue)31日前(qian)，省級醫(yi)保(bao)部(bu)門匯總(zong)全省情(qing)況，形(xing)成(cheng)全省排(pai)查和取(qu)消(xiao)醫(yi)保(bao)合(he)理限制的整改(gai)情(qing)況報告。三是(shi)2023年(nian)2月(yue)(yue)底(di)(di)前(qian)，國家(jia)醫(yi)保(bao)局開(kai)展工作督導(dao)和調度，通過多(duo)種渠道(dao)了(le)解各地(di)(di)(di)排(pai)查及整改(gai)實際情(qing)況，進行工作總(zong)結(jie)。對有突出成(cheng)效(xiao)的地(di)(di)(di)區予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地(di)(di)(di)區進行通報批(pi)評。

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