每經(jing)記者｜林姿辰    每經(jing)編輯｜董興生    

近年來，全球核藥進入快速發展機遇期。2022年，更是核藥市場融資、產品進展、商業合作空前活躍的一年，我國也在肝癌領域批準了首款治療肝癌的選擇性內放射核素藥物釔[⁹⁰Y]微(wei)球注射液，為肝(gan)癌患者帶去新希望。

但在日常生活中，很多人依然談“核”色變。正值國內首批釔[⁹⁰Y]微球注射液手術一周年之際，《每日經濟新聞》記者對話國內首批釔[⁹⁰Y]微(wei)球注射(she)液(ye)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)技(ji)術(shu)主導者——天津醫科大學腫(zhong)瘤醫院(yuan)黨(dang)委書記(ji)、肝癌防治(zhi)研究中(zhong)心(xin)主任陸偉。他表示，該(gai)技(ji)術(shu)對腫(zhong)瘤體(ti)積很大、腫(zhong)瘤外肝臟體(ti)積不(bu)足和有(you)癌栓的患者有(you)很好的療(liao)(liao)(liao)效(xiao)，但要嚴(yan)格把(ba)控適(shi)應癥，很考驗多學科診療(liao)(liao)(liao)團隊的能(neng)力。而在國內(nei)，核藥治(zhi)療(liao)(liao)(liao)肝癌的創新療(liao)(liao)(liao)法剛起步，業(ye)內(nei)認知仍(reng)待(dai)提升(sheng)。

天津(jin)醫(yi)(yi)科大(da)學腫瘤醫(yi)(yi)院(yuan)黨委書記、肝癌防治研究中心(xin)主任陸偉 圖(tu)片(pian)來(lai)源(yuan)：受訪者供圖(tu)

全球近半數肝癌患者在中國，常規治療切除率低、復發率高

世界衛生組(zu)織(zhi)（WHO）方面公布的(de)“全球(qiu)(qiu)腫瘤(liu)流行病統計數(shu)(shu)據2020”顯示，中(zhong)國肝癌的(de)發病例數(shu)(shu)占全球(qiu)(qiu)45.3%，死亡例數(shu)(shu)占全球(qiu)(qiu)47.1%，肝癌治療任重道遠(yuan)。

據陸偉介紹(shao)，目前，肝癌可(ke)供選擇(ze)的(de)(de)療(liao)(liao)(liao)法有很多，既(ji)包(bao)括肝切除、肝移植(zhi)、外(wai)放療(liao)(liao)(liao)、射(she)頻消融(rong)、微波消融(rong)等局部治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，也(ye)包(bao)括靶向藥物(wu)、免疫(yi)藥物(wu)、靶免聯合等系統治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。不(bu)同的(de)(de)肝癌特點不(bu)同，需要(yao)根據患者的(de)(de)身體狀況、腫瘤形態位置，尤(you)其是(shi)腫瘤的(de)(de)分期進行(xing)療(liao)(liao)(liao)法的(de)(de)選擇(ze)。如果治(zhi)療(liao)(liao)(liao)及時且恰當，不(bu)少患者能獲(huo)得根治(zhi)的(de)(de)機會(hui)。

遺憾的(de)是(shi)，肝臟是(shi)個(ge)沉默的(de)器官，國內大部分肝癌(ai)患者(zhe)發(fa)現癥(zheng)狀并確診時(shi)已處于中晚期(qi)。資料顯示，肝癌(ai)指(zhi)南推薦(jian)的(de)常規治(zhi)療(liao)手段轉化切(qie)除(chu)率低，切(qie)除(chu)術(shu)后(hou)復(fu)發(fa)率高，≥3級AEs發(fa)生率高達80%，患者(zhe)不耐受(shou)。

據陸偉介紹，腫瘤(liu)(liu)體(ti)(ti)積大、剩余肝(gan)臟體(ti)(ti)積不足(zu)和(he)癌(ai)栓(shuan)是中晚期肝(gan)癌(ai)患者(zhe)治療(liao)過程中的(de)攔路虎。具體(ti)(ti)來說，在門靜脈癌(ai)栓(shuan)（特別(bie)是門靜脈主干(gan)癌(ai)栓(shuan)）的(de)情況下，動脈栓(shuan)塞(sai)化療(liao)這一介入(ru)治療(liao)手段和(he)肝(gan)移植都無(wu)法(fa)進(jin)(jin)行(xing)；如(ru)果腫瘤(liu)(liu)以外的(de)肝(gan)臟體(ti)(ti)積太(tai)小(xiao)，肝(gan)切除手術(shu)也無(wu)法(fa)進(jin)(jin)行(xing)。

“做肝(gan)(gan)切(qie)除手術，正常肝(gan)(gan)臟至少(shao)要(yao)保(bao)留(liu)30%以(yi)上，有乙(yi)肝(gan)(gan)、肝(gan)(gan)硬化的肝(gan)(gan)臟要(yao)保(bao)留(liu)50%左右。所以(yi)，如果腫瘤以(yi)外的肝(gan)(gan)臟體積太小，手術是沒辦法(fa)做的。”

陸偉表示，中晚期肝癌患者死亡率很高，以上三種情況在中晚期癌癥患者中占比非常高，即便是應用最普遍的體外放射性治療也療效甚微，但釔[⁹⁰Y]微球治(zhi)療是一種新選(xuan)擇。這是一種內放射治(zhi)療手段(duan)，可(ke)直接作用于患處(chu)來殺(sha)滅(mie)癌(ai)細胞，同時不會對周(zhou)圍(wei)正常組(zu)織(zhi)帶來損傷。

從臨床觀察看，很多患者在接受釔[⁹⁰Y]微球(qiu)治療后，體內巨(ju)塊(kuai)型的腫瘤(liu)迅速縮小，非(fei)腫瘤(liu)部分的肝(gan)臟代償性增大(da)，從(cong)最初(chu)的不能手(shou)術(shu)切(qie)除，到(dao)重新獲得手(shou)術(shu)切(qie)除或者(zhe)肝(gan)移植的機(ji)會，多種治療手(shou)段的銜接共(gong)同(tong)促成(cheng)令人滿意的效果。

國內硬“核”治癌正在起步，但并非人人適用

5月16日早間，一臺釔[⁹⁰Y]微球注射液治療手術在天津醫科大學腫瘤醫院完成，一支釔[⁹⁰Y]微球注(zhu)射液輾(zhan)轉(zhuan)新加坡、北(bei)京、天津(jin)三地，通過(guo)海(hai)關和(he)各種手續，趕在64小時半衰期來臨前經介入技術成功注(zhu)入患者體內。

圖(tu)片來源：受訪者供(gong)圖(tu)

此時，距離首例釔[⁹⁰Y]微球注射液治療有近一年時間。陸偉告訴記者，在去年首例釔[⁹⁰Y]微球注射液治療技術開展后，這一創新療法的關注度非常高，不僅很多患者前往醫院向醫生咨詢釔[⁹⁰Y]微球治療手段，很多業內做肝癌治療研究的同行也前來交流。在他們看來，釔[⁹⁰Y]微球注(zhu)射液治療技術(shu)似乎籠罩著一層(ceng)神秘面紗，與一般的介(jie)入(ru)手術(shu)嚴格區分。

但從技術操作看，釔[⁹⁰Y]內放射治療的(de)難度與一般的(de)動脈栓塞等介(jie)入手(shou)術(shu)很類(lei)似，只是過(guo)程要更(geng)加復雜、繁瑣。

以一名在肝硬化基礎上發病的肝癌患者為例，其血流可能會發生肺內分流等改變，從而導致釔[⁹⁰Y]微球被注射進肝動脈后無法集中在腫瘤內部。為了避免這種情況出現，釔[⁹⁰Y]微球注射液手術正式啟動前，要對患者做一次模擬治療手術，即使用核素“锝-99”標記聚合白蛋白，若釔[⁹⁰Y]微球在肝臟的分布范圍等指標符合要求，則視作模擬手術成功，患者符合開展釔[⁹⁰Y]微球注射液手術的要求(qiu)。

“我們完成治療操作后，患者和醫護人員不需要任何防護，可以直接返回病房。住院24小時后，病人就可以出院了，其家屬也不需要特殊的防護，很安全。”陸偉表示，截至目前其所在醫院已經為十幾位肝癌患者提供了釔[⁹⁰Y]微球治療，患者(zhe)術后沒(mei)有出現疼痛、發熱等不適(shi)癥狀(zhuang)。

但釔[⁹⁰Y]微(wei)球注射(she)液治(zhi)療(liao)并(bing)不是(shi)適合所(suo)有肝(gan)(gan)癌(ai)患者，其目前的(de)適應癥(zheng)主要(yao)(yao)覆蓋肝(gan)(gan)細(xi)胞(bao)癌(ai)和結直腸癌(ai)肝(gan)(gan)轉移等癌(ai)種，需要(yao)(yao)醫(yi)生(sheng)對(dui)適應癥(zheng)嚴格把控。這個過(guo)程需要(yao)(yao)核醫(yi)學科(ke)、介入治(zhi)療(liao)科(ke)、肝(gan)(gan)膽外科(ke)、消化內科(ke)等多個科(ke)室的(de)專家教授(shou)共同參與。

“我(wo)們需要(yao)建立多(duo)學科整(zheng)(zheng)合(he)診療模式（MDT）、制定(ding)個體化(hua)整(zheng)(zheng)合(he)診療（MDT to HIM）方(fang)案、最(zui)(zui)終實現效(xiao)益(yi)最(zui)(zui)優化(hua)的整(zheng)(zheng)合(he)醫(yi)學效(xiao)果，這不是技術上的難度(du)，是管理(li)上的難度(du)。”陸(lu)偉說。

國內手術量約為國外1/1000，原研核藥仍缺乏

核素分為診斷性核素和治療性核素兩種，釔[⁹⁰Y]屬于(yu)后者，其(qi)臨(lin)床(chuang)使用不同于(yu)普通的(de)藥物，需要(yao)符(fu)合相關法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)，進院也需要(yao)醫院符(fu)合一定(ding)的(de)資(zi)質(zhi)，對手術場所環境和醫生(sheng)操作技術均有較高的(de)要(yao)求。

陸偉告訴記者，目前，全國開展動脈栓塞的醫院有上千家，但開展釔[⁹⁰Y]微球注射(she)液(ye)技術的醫院不過(guo)十幾家，原因(yin)在于核醫學開(kai)展工作必須(xu)具備輻射(she)安全(quan)許(xu)可(ke)證、放(fang)射(she)診療許(xu)可(ke)證和放(fang)射(she)性(xing)藥品使用許(xu)可(ke)證，而全(quan)國“三證”齊全(quan)的醫療機構不多。

圖(tu)片來(lai)源：受訪者供(gong)圖(tu)

“即便在開展釔[⁹⁰Y]微球注射液技術的醫院中，真正懂得如何操作釔[⁹⁰Y]技術和管理相關病人的醫生并不多。”陸偉表示，目前國內釔[⁹⁰Y]微(wei)球治療的推廣還處于起(qi)步階段，MDT團隊的組織、協調至關重要。

記者注意到，天津醫科大學腫瘤醫院的MDT團隊成立于2011年，由肝膽腫瘤科、肝膽腫瘤內科、結直腸腫瘤科、介入治療腫瘤科、分子影像及核醫學診療科、放射科相關專家組成。受益于成熟的MDT團隊，其組織開展釔[⁹⁰Y]微球內放射治療的難度不大。但(dan)對于基層醫院(yuan)來說，無論是(shi)資質(zhi)門(men)檻還(huan)是(shi)MDT團(tuan)隊水平都難以(yi)企及(ji)。

“其實不是所有的技術都適合往下推。”陸偉表示，不同級別的醫院有不同的職責。針對肝癌，一級醫院應該以篩查和早診為主要工作，三級醫院的診療手段和技術更多，主要解決疑難病例。未來，釔[⁹⁰Y]微球治療等高(gao)精尖治療方式(shi)仍(reng)將集中在頭部三甲(jia)醫院。

另外，國內核素治療藥物的上升空間還很大。記者從一位業內人士處得知，相較國外同行，國內醫生完成血管介入類手術的數量只多不少，因此手術操作技術不存在差距甚至能提供更好的醫療服務，但目前國內釔[⁹⁰Y]微球治療開(kai)展僅一年左右(you)，受(shou)益(yi)患(huan)者數量僅數百位，而在國際上已經開(kai)展二十余年，受(shou)益(yi)患(huan)者約(yue)十五萬人。

該業內(nei)(nei)人士還對(dui)《每日經濟新聞(wen)》記(ji)者表示，目前國內(nei)(nei)核醫學市場處于快速增長階段，與歐美國家相(xiang)比仍有較大差(cha)距。整體(ti)來(lai)說，國內(nei)(nei)放射(she)性(xing)藥物研制(zhi)進展緩慢，自主原創(chuang)性(xing)放射(she)性(xing)藥物缺乏(fa)，臨床使(shi)用的(de)放射(she)性(xing)藥物大部分為(wei)國外(wai)仿(fang)制(zhi)藥物，國際上用于治療(liao)(liao)神經內(nei)(nei)分泌腫(zhong)瘤(liu)的(de)Lu-177標記(ji)的(de)奧(ao)曲肽、治療(liao)(liao)前列腺癌的(de)特(te)(te)異(yi)膜抗(kang)原抑制(zhi)劑(ji)、治療(liao)(liao)嗜銘細胞瘤(liu)的(de)無載(zai)體(ti)間碘節肌(ji)等(deng)特(te)(te)效放射(she)性(xing)藥物尚未引進。