每經編(bian)輯｜畢陸(lu)名

8月11日，上海(hai)(hai)市醫保局發(fa)(fa)布(bu)《關于征(zheng)求〈關于印發(fa)(fa)上海(hai)(hai)市違(wei)法違(wei)規使用(yong)醫療保障基金舉報獎(jiang)勵辦法實施細(xi)則的(de)通(tong)知(zhi)〉意見(jian)的(de)公(gong)告》。意見(jian)反饋(kui)截止時(shi)間為(wei)2023年8月17日。對符(fu)合(he)獎(jiang)勵條件的(de)舉報人按(an)照案值的(de)一定比例給予一次性(xing)資金獎(jiang)勵。

具體獎勵金額分檔超額累進計算：

（一(yi)）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據舉報有功(gong)等級，一(yi)級按7％，二級按5％給(gei)予獎勵(li)，不(bu)足500元的補足500元；

（二）查實金額在10萬(wan)元以上50萬(wan)元以下（含(han)50萬(wan)元）的部分，根據舉(ju)報有功等級，一(yi)級按(an)6％，二級按(an)4％給予獎勵；

（三）查實(shi)金額在(zai)50萬元以(yi)上的(de)部分，根據舉報有功(gong)等級(ji)，一(yi)級(ji)按(an)5％，二(er)級(ji)按(an)3％給予獎(jiang)勵；

（四）最高獎勵金額不超過20萬元。

8月11日，中央紀(ji)委(wei)國家監委(wei)網站(zhan)刊發題為《紀(ji)檢監察機關緊(jin)盯關鍵環(huan)節靶向(xiang)施治，嚴防社保(bao)基金跑冒(mao)滴漏》一(yi)文。該(gai)文提(ti)及多起涉嫌違規違法(fa)使用(yong)醫保(bao)基金案(an)例。

今年5月(yue)，國務(wu)院(yuan)辦公廳發(fa)布《關于加強(qiang)醫(yi)療保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使用常(chang)態(tai)化監(jian)(jian)管的(de)實施意(yi)見》提(ti)出，加快構建權(quan)責明晰、嚴密有力、安(an)全(quan)(quan)規范、法治高(gao)效的(de)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使用常(chang)態(tai)化監(jian)(jian)管體系，堅決(jue)守住(zhu)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)安(an)全(quan)(quan)底線。

國辦：加強醫保基金常態化監管

醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)是人民群(qun)眾的(de)“看病(bing)錢”“救命錢”。今年5月，國務(wu)院辦公廳發布《關于加(jia)(jia)強醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)使(shi)用(yong)常態化(hua)(hua)監(jian)管(guan)的(de)實施意(yi)見》提出，加(jia)(jia)快構建(jian)權責明晰、嚴密有力、安全(quan)規(gui)范、法治高效的(de)醫保(bao)(bao)基金(jin)(jin)使(shi)用(yong)常態化(hua)(hua)監(jian)管(guan)體系，堅決守住醫保(bao)(bao)基金(jin)(jin)安全(quan)底(di)線(xian)。醫保(bao)(bao)基金(jin)(jin)監(jian)管(guan)點多、線(xian)長(chang)、面(mian)廣(guang)，如何加(jia)(jia)強醫保(bao)(bao)基金(jin)(jin)使(shi)用(yong)常態化(hua)(hua)監(jian)管(guan)？

據(ju)經濟(ji)日(ri)報8月2日(ri)報道，國家醫(yi)保(bao)(bao)DRG付(fu)費技術指導組組長(chang)、北京市醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險事務(wu)管理(li)中心主(zhu)任鄭杰在接受記者采訪時表示，加強醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)使用(yong)常(chang)態化監管，對(dui)保(bao)(bao)障醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)安(an)全(quan)運(yun)行(xing)、提高基(ji)(ji)金(jin)使用(yong)效(xiao)率、規范醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)行(xing)為、減輕群眾看病就醫(yi)負擔具有重(zhong)要意(yi)義。醫(yi)保(bao)(bao)經辦機構作為基(ji)(ji)金(jin)安(an)全(quan)的“守門人”，其日(ri)常(chang)審核結算是維護醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)安(an)全(quan)的重(zhong)要一環。

圖片來源：視覺中國

 

在常(chang)態化管理(li)過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的(de)管理(li)工作(zuo)主要體現在四個方面。

一是負責醫保基金日常審核結算。日均(jun)結(jie)(jie)算(suan)(suan)量約為1800萬人次，最高日均(jun)結(jie)(jie)算(suan)(suan)量約為3476萬人次，這些基金的審核結(jie)(jie)算(suan)(suan)都由醫(yi)(yi)保經辦機構負責。2022年，全國醫(yi)(yi)保基金支出2.46萬億元，報銷(xiao)結(jie)(jie)算(suan)(suan)達42.59億人次。

二是加強日常檢查。2022年全國醫保(bao)經辦機構共(gong)核查(cha)定點醫藥機構74.26萬家，檢(jian)查(cha)覆蓋面超95%。

三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理(li)兩定機構33.52萬家(jia)，醫(yi)保處理(li)方式主要包括約談、拒付或(huo)追回(hui)醫(yi)保費用、收取(qu)違(wei)約金(jin)、終止(zhi)責任(ren)人或(huo)責任(ren)部門(men)的醫(yi)保醫(yi)療服務、中止(zhi)或(huo)解除醫(yi)保協議等。

四是追回資金。2022年(nian)追回定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機構費用(yong)136.98億(yi)元、定(ding)點(dian)零售藥(yao)店費用(yong)1.68億(yi)元，促進了(le)醫(yi)療(liao)服(fu)務行為規范和醫(yi)保基金支出(chu)合理規范。

在取得成效(xiao)的同時，也應看到，當前醫保監管(guan)(guan)力量依然不(bu)(bu)足，監管(guan)(guan)執法體系(xi)尚不(bu)(bu)健全，各方監管(guan)(guan)責任有(you)待進一步落(luo)實，醫保基金監管(guan)(guan)形(xing)勢依然嚴峻復雜。雖然個(ge)別定點醫藥機構“明目張(zhang)膽”的騙保行為有(you)所遏(e)制，但“跑冒滴漏”現(xian)象依然存在，騙保手段更趨(qu)隱(yin)蔽，監管(guan)(guan)難(nan)度加大。

異地就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)結(jie)算、DRG/DIP支付方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)、互(hu)聯(lian)網(wang)+醫(yi)(yi)(yi)(yi)保服務、長期(qi)護理(li)保險試(shi)點以(yi)(yi)及門診共(gong)濟保障等改(gai)(gai)革(ge)措施(shi)不(bu)(bu)斷(duan)推進，對建立健全醫(yi)(yi)(yi)(yi)保基金(jin)監管制度和辦法(fa)提(ti)出新(xin)(xin)要求。因此，亟需轉(zhuan)變思路，建立激勵(li)機(ji)制，引導醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構自(zi)我管理(li)，與醫(yi)(yi)(yi)(yi)保經(jing)(jing)辦機(ji)構相向(xiang)而(er)行(xing)。例如，北京醫(yi)(yi)(yi)(yi)保經(jing)(jing)辦機(ji)構將(jiang)打造管理(li)重心由(you)事中和事后向(xiang)事前轉(zhuan)移、實(shi)施(shi)主(zhu)體(ti)由(you)經(jing)(jing)辦機(ji)構向(xiang)定點醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構過(guo)渡的(de)(de)自(zi)律管理(li)模式(shi)，形成以(yi)(yi)“信用+風(feng)險”雙評(ping)價分(fen)級(ji)分(fen)類為規(gui)(gui)則，以(yi)(yi)智能化信息系(xi)統為載體(ti)，以(yi)(yi)知識庫、規(gui)(gui)則庫為依據，鼓勵(li)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構建立以(yi)(yi)自(zi)律為主(zhu)、定期(qi)自(zi)查整(zheng)改(gai)(gai)、退回違規(gui)(gui)費用、不(bu)(bu)予(yu)處罰的(de)(de)基金(jin)管理(li)新(xin)(xin)機(ji)制。

為(wei)織(zhi)牢織(zhi)密醫保基金監(jian)管網，不給(gei)欺詐(zha)騙(pian)保等違法違規(gui)行為(wei)可乘之機(ji)，《關(guan)于加強(qiang)醫療保障(zhang)基金使(shi)用常態化監(jian)管的實施(shi)意見》提出了一(yi)系列具體舉措。下一(yi)步，應通過“四個加強(qiang)”進一(yi)步落實經(jing)辦機(ji)構審核檢查(cha)職責。

第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核(he)系統，加強事(shi)前(qian)提(ti)醒、事(shi)中審核(he)、事(shi)后(hou)核(he)查的(de)全過程管(guan)理。

第二，加強日常核查，強化行為規范。研究制(zhi)定醫保經(jing)辦(ban)核查指南，推動經(jing)辦(ban)機構(gou)嚴格履行核查職(zhi)責，有序實現定點(dian)醫藥機構(gou)年度核查全覆蓋。

第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定(ding)點醫藥(yao)機(ji)構(gou)績效(xiao)考(kao)核結果與(yu)醫保付費、清(qing)算、協議(yi)續簽和終止等措施掛鉤(gou)，引導定(ding)點醫藥(yao)機(ji)構(gou)自(zi)(zi)主自(zi)(zi)律自(zi)(zi)我(wo)規范(fan)。

第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴(yan)格落(luo)實(shi)對(dui)經(jing)辦機構的內控(kong)管(guan)理要求，聚焦待遇審(shen)(shen)核、結算(suan)支付(fu)等經(jing)辦關(guan)鍵環(huan)節(jie)，規范(fan)審(shen)(shen)核結算(suan)流程，嚴(yan)肅基(ji)金結算(suan)管(guan)理，實(shi)現結算(suan)更加(jia)公開透(tou)明。

中紀委：嚴防社保基金跑冒滴漏

8月11日(ri)，中(zhong)央紀(ji)委國家(jia)監(jian)委網站刊發題為《紀(ji)檢(jian)監(jian)察機(ji)關緊盯關鍵環節(jie)靶向施治，嚴防社保(bao)基金(jin)(jin)跑冒滴漏》一文。文章提(ti)到多(duo)起套取醫保(bao)基金(jin)(jin)的違(wei)紀(ji)違(wei)法(fa)案例。

“某醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)將不屬(shu)于(yu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金支付(fu)范圍的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥費用納入(ru)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金結算；某醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)將基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險診(zhen)療(liao)(liao)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄(lu)外的(de)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)串(chuan)換為基(ji)本醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險診(zhen)療(liao)(liao)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄(lu)內的(de)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)……上述行為均(jun)涉嫌違規(gui)違法使用醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金，必(bi)須進(jin)一步(bu)深入(ru)核查(cha)(cha)。”近日，山東省紀委監(jian)委駐省退役軍(jun)人事務(wu)廳(ting)紀檢監(jian)察組(zu)組(zu)織(zhi)省醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)局(ju)、有(you)關市醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)局(ju)召開醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金飛(fei)行檢查(cha)(cha)反饋問題(ti)督辦會。

醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)飛行檢(jian)(jian)查(cha)(cha)是打擊(ji)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)領域違規違法行為(wei)的重要(yao)監(jian)(jian)(jian)管手段。山東省(sheng)(sheng)紀委(wei)監(jian)(jian)(jian)委(wei)駐省(sheng)(sheng)退役軍人事務廳紀檢(jian)(jian)監(jian)(jian)(jian)察組(zu)以醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)飛行檢(jian)(jian)查(cha)(cha)反饋問(wen)題為(wei)抓手，開展專項監(jian)(jian)(jian)督(du)，跟進(jin)了解反饋問(wen)題處(chu)置進(jin)展，以會商研究(jiu)、約談(tan)提醒等形式及時糾正反饋問(wen)題核查(cha)(cha)不(bu)徹底、責任不(bu)明晰、處(chu)罰力度(du)不(bu)夠等問(wen)題。該紀檢(jian)(jian)監(jian)(jian)(jian)察組(zu)還督(du)促省(sheng)(sheng)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局(ju)加(jia)強與(yu)紀檢(jian)(jian)監(jian)(jian)(jian)察機(ji)關、公安機(ji)關協作配合，加(jia)大問(wen)題線索移交(jiao)力度(du)，提出壓(ya)(ya)緊壓(ya)(ya)實醫(yi)(yi)療機(ji)構依(yi)規依(yi)法使用醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)責任的意見(jian)建議。

今年(nian)5月(yue)，江西(xi)省(sheng)南昌市(shi)(shi)紀(ji)(ji)委監(jian)委查(cha)處了市(shi)(shi)醫(yi)保局醫(yi)療保障(zhang)服(fu)務(wu)中心工作人員楊某(mou)(mou)某(mou)(mou)套取醫(yi)保基(ji)金(jin)的違(wei)紀(ji)(ji)違(wei)法(fa)問題。“楊某(mou)(mou)某(mou)(mou)案(an)的成功查(cha)辦，得益于‘室組(zu)地’聯合辦案(an)制(zhi)度機(ji)制(zhi)。”該市(shi)(shi)紀(ji)(ji)委監(jian)委駐市(shi)(shi)人社局紀(ji)(ji)檢(jian)監(jian)察(cha)組(zu)有關負責同志介紹(shao)，該紀(ji)(ji)檢(jian)監(jian)察(cha)組(zu)對醫(yi)療保障(zhang)服(fu)務(wu)中心醫(yi)保基(ji)金(jin)管理使(shi)用情況開(kai)展排查(cha)時，發(fa)現楊某(mou)(mou)某(mou)(mou)涉嫌套取大額醫(yi)保基(ji)金(jin)行(xing)為(wei)，經上報市(shi)(shi)紀(ji)(ji)委監(jian)委后(hou)，指(zhi)定新建區紀(ji)(ji)委監(jian)委調查(cha)。最(zui)終，楊某(mou)(mou)某(mou)(mou)受(shou)到開(kai)除公(gong)職處分。

強化源頭(tou)治理(li)，推動(dong)堵塞漏洞(dong)、完善制(zhi)(zhi)(zhi)度。各級(ji)紀檢監(jian)(jian)(jian)察(cha)機關(guan)從(cong)內部(bu)(bu)監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)、體制(zhi)(zhi)(zhi)機制(zhi)(zhi)(zhi)等方面(mian)剖析問題(ti)成因，通過下發(fa)紀律檢查建議(yi)書(shu)、監(jian)(jian)(jian)察(cha)建議(yi)書(shu)等方式，督促(cu)職(zhi)能部(bu)(bu)門補短板、堵漏洞(dong)。深圳市紀委(wei)(wei)監(jian)(jian)(jian)委(wei)(wei)對審計發(fa)現的醫保(bao)(bao)相關(guan)問題(ti)，向(xiang)市醫保(bao)(bao)局(ju)制(zhi)(zhi)(zhi)發(fa)監(jian)(jian)(jian)察(cha)建議(yi)書(shu)，推動(dong)完善醫保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)預付款制(zhi)(zhi)(zhi)度機制(zhi)(zhi)(zhi)。河南省鹿邑(yi)縣紀委(wei)(wei)監(jian)(jian)(jian)委(wei)(wei)向(xiang)任集鄉政(zheng)府下發(fa)監(jian)(jian)(jian)察(cha)建議(yi)書(shu)，要(yao)求針對干部(bu)(bu)職(zhi)工養老保(bao)(bao)險領域存在(zai)的問題(ti)開展自(zi)查自(zi)糾并及(ji)時整改，督促(cu)其建立(li)完善社保(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)制(zhi)(zhi)(zhi)度。

每日經濟新聞綜合上海市醫保局、中(zhong)央紀委國家監委網站、國務院辦公廳、經濟(ji)日報

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