每經(jing)(jing)記(ji)者｜林(lin)姿辰(chen)  許(xu)立波    每經(jing)(jing)編輯｜張海(hai)妮    

圖(tu)片來源：攝圖(tu)網(wang)-500831894 

長13、18、23、29、33mm（毫米），寬2.5、2.75、3.0、3.5mm。 

2020年底，這些比硬幣大不了多少的心臟支架（又稱“冠脈支架”），在國內高值耗材領域掀起一股龍卷風——代理商的層層油水和醫院方面的灰色收入被卷走，競標產品價格從萬元“瘦身”到700元。 

兩年后的今天，骨科類人工關節、脊柱類集采接連跟上，更溫和的規則離不開冠脈支架的首次探索，但公眾對產品降價后好不好用、能不能在醫院買到等顧慮依然沒有改變，一些關于冠脈支架集采討論的細枝末節，正在新標的的身上重演。 

解決了高價問題后，更(geng)關鍵的(de)問題浮現：患者是否(fou)真的(de)需要(yao)那么多(duo)心臟支架？面對百元的(de)國產(chan)支架產(chan)品，患者是否(fou)足夠信(xin)任(ren)，如何建立(li)、鞏(gong)固這種信(xin)任(ren)？

集采認知來自手術：用了7個支架，實際花費不足3萬

作(zuo)為(wei)一名自媒(mei)體從(cong)業者，蕊娜每天都能(neng)從(cong)互聯網看到最(zui)新的消(xiao)息(xi)。但她對冠脈支架集采的認知，卻是靠媽媽的冠心病推動，在短短半(ban)年內(nei)被動建立的。

據蕊娜(na)自述，三(san)年(nian)前，45歲的(de)媽媽感到心臟(zang)不(bu)適，在鎮上醫院被診斷為心肌缺(que)血，進行(xing)了簡單輸(shu)液后(hou)就沒有再放(fang)到心上，直到三(san)年(nian)后(hou)工友突發急(ji)性心肌梗塞(sai)差點去世，才(cai)敲醒了她心中的(de)警鐘(zhong)。

縣醫院(yuan)是蕊(rui)娜(na)(na)媽(ma)(ma)媽(ma)(ma)的(de)(de)第一站，在連續一個月心電圖檢(jian)查結(jie)(jie)果(guo)都比較“兇(xiong)險”之(zhi)后(hou)，醫生給出(chu)疑(yi)似心肌梗塞的(de)(de)診斷。之(zhi)后(hou)的(de)(de)心臟(zang)造影結(jie)(jie)果(guo)更(geng)是出(chu)乎(hu)蕊(rui)娜(na)(na)意(yi)料(liao)——媽(ma)(ma)媽(ma)(ma)心臟(zang)上有三根血管(guan)出(chu)現了鈣化，堵塞程度高于80%，急(ji)需(xu)進行心臟(zang)支架手術。

網(wang)絡上“心(xin)臟支架”信息紛雜，但給蕊娜最直觀的感受(shou)就是“貴”。

有網友(you)(you)說，自己家人做(zuo)過(guo)的(de)(de)心(xin)(xin)臟(zang)支架(jia)(jia)手(shou)術(shu)總共花費超過(guo)10萬(wan)元，蕊娜的(de)(de)一位朋友(you)(you)則表示，自己的(de)(de)親戚曾經做(zuo)過(guo)單個心(xin)(xin)臟(zang)支架(jia)(jia)的(de)(de)手(shou)術(shu)，花費3萬(wan)元。

蕊娜(na)揣著6萬(wan)(wan)多預算去(qu)了市醫院，但直到(dao)看(kan)見(jian)媽(ma)媽(ma)從(cong)手術室走(zou)出來，“一顆心才(cai)放回了肚子里”。她粗(cu)粗(cu)算了下，兩個支(zhi)架加(jia)上14天的住院費(fei)(fei)用(yong)，媽(ma)媽(ma)首(shou)次看(kan)病的總費(fei)(fei)用(yong)不(bu)到(dao)一萬(wan)(wan)六(liu)，7月二(er)次手術放置5個支(zhi)架扣除大病報銷后(hou)花費(fei)(fei)約(yue)一萬(wan)(wan)一，總費(fei)(fei)用(yong)不(bu)到(dao)3萬(wan)(wan)元。

而在集(ji)采開展的前10年，一次心臟支架手術(shu)可能(neng)要花費10萬元。

從(cong)這(zhe)個(ge)角(jiao)度說，蕊(rui)娜(na)(na)媽媽的(de)心臟(zang)疾病在(zai)首次出現(xian)癥狀后3年才(cai)被正視(shi)雖(sui)然(ran)驚險，但能以一(yi)個(ge)心臟(zang)支(zhi)架(jia)數百元的(de)低價(jia)順利(li)完成手術，對于以蕊(rui)娜(na)(na)家(jia)庭(ting)為(wei)代(dai)表的(de)收入單薄(bo)的(de)家(jia)庭(ting)，卻也(ye)是(shi)另外一(yi)種“幸運”——實際上，媽媽之(zhi)所以在(zai)首次不適的(de)3年后才(cai)做心臟(zang)支(zhi)架(jia)手術，中間還(huan)在(zai)縣級(ji)和(he)更高(gao)級(ji)醫院輾轉，很大(da)程度上就是(shi)對高(gao)昂的(de)手術費用望而生畏。

“家里(li)人(ren)沒得(de)這個(ge)病(bing)(bing)，真的(de)第(di)一次會(hui)被費用嚇到。希望(wang)大家不要害怕，治(zhi)病(bing)(bing)第(di)一。”在媽(ma)媽(ma)的(de)首次手術順利完成，費用也盡(jin)數(shu)揭曉(xiao)后，蕊娜(na)在社交平臺(tai)上如是寫(xie)道。

蕊娜發(fa)布媽媽的經歷后，很多(duo)網友(you)加入了討論。這(zhe)些討論背后是心臟(zang)支架集(ji)采(cai)后的真(zhen)實案例(li)，也(ye)是公眾(zhong)“喜憂參半”的復雜心情。

9月(yue)19日，北(bei)京大(da)學人(ren)民醫院(yuan)胡大(da)一教授接受了《每日經濟(ji)新(xin)聞》記者的電話采訪。作為將支架(jia)技術(shu)最早引入國內的醫生，胡大(da)一近(jin)年來一直密(mi)切關注(zhu)冠脈支架(jia)集采給(gei)產業、醫生、患者三方帶去的改變。

他告(gao)訴(su)記(ji)者，“進(jin)口(kou)支架比國產(chan)(chan)的(de)(de)要(yao)好”是(shi)一(yi)(yi)種錯誤的(de)(de)刻板印象。“質量”是(shi)集(ji)(ji)采產(chan)(chan)品要(yao)闖的(de)(de)第一(yi)(yi)關，所有心(xin)臟支架都是(shi)經(jing)過嚴格的(de)(de)臨床試驗和(he)監督制作(zuo)完成的(de)(de)，并(bing)且國家醫保(bao)局會對(dui)集(ji)(ji)采后心(xin)臟支架產(chan)(chan)品進(jin)行不定時(shi)抽檢，以保(bao)證臨床使(shi)用安全。

肖露在(zai)父親做完冠脈支架(jia)(jia)手術(shu)后(hou)算了一筆賬，放(fang)了一個進(jin)口支架(jia)(jia)的手術(shu)全程(cheng)共花(hua)費(fei)3萬左右，醫保報(bao)銷后(hou)僅自費(fei)1萬多。實際上，冠脈支架(jia)(jia)是(shi)少數已基本(ben)實現進(jin)口替代的高(gao)值耗材(cai)，并(bing)且(qie)隨著(zhu)國內(nei)企業不(bu)斷突破核心技術(shu)，憑(ping)借價格優勢，國產(chan)支架(jia)(jia)已占據絕(jue)大部分的市場份額(e)，并(bing)把雅培(pei)、美(mei)敦力等進(jin)口支架(jia)(jia)的售價也拉(la)到了同一水(shui)平線。

根據(ju)2021年(nian)9月6日國家聯采辦披露的數據(ju)，2021年(nian)1月~8月，全國范圍內(nei)集采中選支(zhi)架用(yong)量比去年(nian)同期增長54%。而根據(ju)人民日報(bao)旗(qi)下的健康時報(bao)報(bao)道，今年(nian)前8個月，支(zhi)架手術超去年(nian)全年(nian)。

“進口支架比國產好”是刻板印象，但濫用問題尚未解決

采(cai)(cai)訪中(zhong)，《每日經(jing)濟新(xin)聞》記者了解到，部(bu)分企業和(he)醫院可能(neng)會為患者提供其他(ta)沒有被(bei)納(na)入集采(cai)(cai)的藥物和(he)服務(wu)，所以存在(zai)患者感覺“雖然(ran)心臟(zang)支架(jia)降價了、但費用沒有減(jian)少”的情(qing)況。

例如，2021年初(chu)，在(zai)心臟(zang)(zang)支架集(ji)(ji)采落地之際未(wei)納(na)入(ru)集(ji)(ji)采的(de)藥物(wu)球囊(nang)使用(yong)量大幅上升（注(zhu)：2021年9月(yue)，國家醫保局(ju)已發文回應藥物(wu)球囊(nang)使用(yong)量攀(pan)升，藥物(wu)球囊(nang)目前(qian)已進入(ru)多(duo)地區集(ji)(ji)采名單）。而“精準(zhun)放置支架”“血管內超聲”等增(zeng)值服務(wu)，也是(shi)集(ji)(ji)采后(hou)(hou)才開始(shi)出現。“這(zhe)些(xie)服務(wu)在(zai)很多(duo)情況(kuang)下是(shi)沒有必要的(de)。但作為患(huan)者(zhe)，肯定(ding)覺得放到(dao)心臟(zang)(zang)上的(de)東西越精準(zhun)越好。這(zhe)種信(xin)息不對稱導致(zhi)他(ta)們更容易或更愿(yuan)意接受(shou)增(zeng)值服務(wu)，聽起(qi)來很符合自(zi)己利益。”胡大一表(biao)示。但他(ta)常想，集(ji)(ji)采后(hou)(hou)更多(duo)患(huan)者(zhe)用(yong)得起(qi)心臟(zang)(zang)支架了(le)，這(zhe)是(shi)好事；被安裝進人體內的(de)支架，有多(duo)少是(shi)非必需的(de)？

目前，國(guo)內醫(yi)生判定患者(zhe)需要裝(zhuang)支(zhi)架的標準是血管(guan)狹(xia)窄超過70%；對于病情穩(wen)定，甚至沒有(you)任何(he)癥狀(zhuang)的血管(guan)狹(xia)窄患者(zhe)，個別醫(yi)生也會動員他們放支(zhi)架以(yi)避免心肌梗死和猝(cu)死。

對于這種個別情況(kuang)，就是(shi)胡大一反對多(duo)年的(de)心臟(zang)支架“濫用(yong)”問題(ti)。他告訴記者，預防(fang)心肌梗死(si)和(he)猝(cu)死(si)沒(mei)有(you)“靈(ling)丹妙藥”，真正有(you)效的(de)措(cuo)施是(shi)靠藥物和(he)健康的(de)生(sheng)活方式，控制高血(xue)(xue)壓、糖尿(niao)病、血(xue)(xue)脂異(yi)常。“重度狹(xia)窄(zhai)超過70%，不放支架隨(sui)時猝(cu)死(si)”的(de)說法不僅(jin)是(shi)顛倒黑白的(de)偽(wei)科學，也不符合做醫生(sheng)的(de)道德標準(zhun)。

但遺憾的(de)是，冠脈(mo)支架(jia)集采并沒有改變(bian)業內對心臟(zang)支架(jia)的(de)使(shi)用標準。未來(lai)，隨著心臟(zang)支架(jia)的(de)可(ke)及性(xing)提高，這(zhe)種濫用的(de)范圍可(ke)能進一步擴(kuo)大。

胡大一建議，日后醫(yi)保可以加(jia)強術(shu)后監管，對(dui)不(bu)合理醫(yi)療行為建立問責機制。

圖片來(lai)源：攝(she)圖網(wang)-500645580

支架不貴藥價貴，患者對國產藥品的信心仍待加強

對于冠(guan)(guan)心病，一個(ge)很(hen)常見的誤區是(shi)，只要植(zhi)入了冠(guan)(guan)脈支(zhi)架(jia)，就可以一勞(lao)永逸地解決病癥，實現根治(zhi)。但(dan)實際上，支(zhi)架(jia)的作用主要是(shi)搶救(jiu)心肌梗死或控制嚴(yan)重的心血(xue)管(guan)狹窄，屬于“治(zhi)標不治(zhi)本”的手(shou)段。

業界對此有(you)一個形象的(de)(de)比(bi)喻，有(you)病變的(de)(de)血管(guan)(guan)好比(bi)有(you)淤泥的(de)(de)管(guan)(guan)道(dao)，安裝了(le)支架后僅(jin)僅(jin)是(shi)疏通了(le)堵塞(sai)的(de)(de)管(guan)(guan)道(dao)，患(huan)者身體內的(de)(de)大環境并沒有(you)得到根本性(xing)改善。

因此，在(zai)植入冠脈支架(jia)后，必須要(yao)服用一(yi)定的藥(yao)物來維持治療效果，并且(qie)大多(duo)需要(yao)終生維持，比較常(chang)見的藥(yao)物有抗血小板聚集藥(yao)物如阿(a)司匹林、替格瑞洛，降脂藥(yao)如他(ta)汀類藥(yao)物等(deng)。

對于大多數患者(zhe)來說，每個月的(de)(de)藥(yao)(yao)(yao)物支出仍是(shi)一(yi)(yi)筆不小(xiao)的(de)(de)負擔(dan)。記者(zhe)采訪(fang)的(de)(de)另一(yi)(yi)名患者(zhe)家(jia)屬汪琦(qi)透露，她的(de)(de)父(fu)(fu)親(qin)在(zai)(zai)手術后需(xu)要服用六(liu)種藥(yao)(yao)(yao)物，每個月開支在(zai)(zai)六(liu)百元(yuan)以(yi)上；肖露的(de)(de)父(fu)(fu)親(qin)每個月的(de)(de)藥(yao)(yao)(yao)費也(ye)在(zai)(zai)小(xiao)一(yi)(yi)千元(yuan)左右。

此外，肖露還告訴記者，他父親在植入(ru)冠脈支架后1個月(yue)(yue)、3個月(yue)(yue)、6個月(yue)(yue)、9個月(yue)(yue)以及未來(lai)每一(yi)年，都需要(yao)進行肝腎功(gong)能、心(xin)電圖、血(xue)常規、肌酸激酶乃至于心(xin)臟彩(cai)超等(deng)檢查，她在社交平(ping)臺上(shang)掛出(chu)的一(yi)份繳費憑證顯示，三個月(yue)(yue)一(yi)次的定期檢查也需要(yao)花費近400元(yuan)(yuan)，“如(ru)果再(zai)加上(shang)心(xin)臟造影、彩(cai)超等(deng)大檢查，一(yi)次也得差不(bu)多1000元(yuan)(yuan)。”

圖片(pian)來源：受訪者社交平臺

但記者(zhe)查詢(xun)公(gong)開資(zi)料(liao)發現，實際上涉及的這幾款藥（包括阿司匹林、瑞舒伐他汀等）均已(yi)納入醫保。

兩位患者家屬都(dou)告訴記者，她們(men)購(gou)買的藥物大部(bu)分還(huan)是進口(kou)藥，“國產(chan)肯定沒問題的，但(dan)還(huan)是偏向于進口(kou)藥，副作用(yong)低點，總覺得國產(chan)藥不那(nei)么(me)成熟”，這也導致(zhi)她們(men)購(gou)買藥物時大部(bu)分都(dou)需要自(zi)費，支出更為高(gao)昂。

這(zhe)意味著，通過集采(cai)或醫(yi)保獲(huo)得更大市(shi)場只是國內藥械企業(ye)完成(cheng)國產(chan)替代的(de)第一(yi)步(bu)。未來，建立(li)、鞏固醫(yi)生和(he)患者的(de)信任，借助產(chan)品(pin)質量(liang)讓公(gong)眾從(cong)心底(di)接納(na)、認可(ke)國產(chan)品(pin)牌，是一(yi)個同樣重要(yao)的(de)命題。