每經記者｜涂穎浩    每經實習(xi)編輯｜馬子(zi)卿     

近日，在首屆中國保險與醫(yi)藥(yao)健康產業(ye)融合發展論(lun)壇(tan)上，上海市(shi)經濟和信息化委員會(hui)副主任張英(ying)介紹，今年(nian)三季度以來，生物醫(yi)藥(yao)產業(ye)達(da)6100多(duo)(duo)億元，同(tong)比(bi)增長4.6%，其中，制造(zao)業(ye)產值累計達(da)1345億元，同(tong)比(bi)增長5.5%。藥(yao)械創(chuang)新(xin)多(duo)(duo)點開花(hua)，實(shi)現多(duo)(duo)個“全國首創(chuang)”，截至當前，今年(nian)已獲批4個1類(lei)國產創(chuang)新(xin)藥(yao)與6項創(chuang)新(xin)醫(yi)療器(qi)械產品。

“面向(xiang)未來，上海將繼續(xu)落(luo)實國家(jia)戰略任務(wu)，著力(li)提(ti)升全球資源(yuan)配置(zhi)、科技創新(xin)策源(yuan)、高(gao)端產(chan)業引領、開放樞紐門戶(hu)等(deng)四(si)大功(gong)能(neng)，打(da)造更加(jia)活躍的(de)創新(xin)集群，引領生物(wu)醫(yi)藥與生命健康(kang)前沿發展方向(xiang)。”張英(ying)還(huan)表示(shi)，要(yao)加(jia)快數智融合，驅動(dong)(dong)產(chan)業長(chang)期(qi)可持(chi)續(xu)發展。在服務(wu)側，做好與金(jin)融、保(bao)險、商業等(deng)多(duo)業態協(xie)同，優化合作模(mo)式(shi)。還(huan)要(yao)構建多(duo)層(ceng)次(ci)醫(yi)療保(bao)障體(ti)系，推動(dong)(dong)藥物(wu)可及。

近年來，包(bao)括《健康(kang)保險管(guan)理辦法》在內多項(xiang)政(zheng)策文件，鼓勵商業保險公司與醫療(liao)、體檢、護理等機構合(he)作(zuo)，開發與健康(kang)管(guan)理服(fu)務相關(guan)的(de)健康(kang)保險產品。

在構建多層次的(de)醫(yi)療保障體(ti)系(xi)中，保險作(zuo)為(wei)重要的(de)資(zi)金(jin)來源(yuan)，可增(zeng)強老年(nian)人、帶病(bing)體(ti)和新市民在基本醫(yi)保外的(de)醫(yi)療費用的(de)自付能力，在籌資(zi)方面可以發揮重要作(zuo)用。

20家保險公司承保12.2億城鄉居民

過去十(shi)年(nian)，我國的(de)衛生保(bao)障事業取(qu)得了長足的(de)發展和進步(bu)，醫保(bao)參保(bao)人(ren)(ren)員(yuan)從5.4億人(ren)(ren)增加(jia)到(dao)13.6億人(ren)(ren)，建成全(quan)國規模最大的(de)基本醫療保(bao)障網絡。

截至目前，已(yi)有2860種(zhong)藥(yao)物進入國家醫保目錄，國內67%已(yi)經上市的罕見病用藥(yao)都在其中，大大地(di)減輕了(le)患(huan)者的用藥(yao)負擔(dan)，商業保險在大病保險保障當中發揮了(le)不(bu)可替代的作用。

2012年(nian)，國(guo)家開始在全國(guo)試點大(da)病保(bao)(bao)險(xian)，2016年(nian)，實現對目標對象的(de)全覆蓋(gai)。全國(guo)政(zheng)協委員、原中國(guo)保(bao)(bao)監會(hui)副主席周延禮(li)介(jie)紹(shao)稱(cheng)，十年(nian)來，在黨中央的(de)高度重視和大(da)力支(zhi)持下，保(bao)(bao)險(xian)業參與(yu)大(da)病保(bao)(bao)險(xian)的(de)情況總體運行平穩：

一是保險公司承保絕大部分的項目。目前(qian)全國(guo)除極少數部分項目由(you)醫保(bao)部門自行的經辦(ban)之外(wai)，其(qi)余的均由(you)保(bao)險公(gong)司來(lai)承(cheng)保(bao)、承(cheng)辦(ban)。目前(qian)20家保(bao)險公(gong)司，在全國(guo)31個省(sheng)市(shi)開展了(le)大病保(bao)險業務服務，承(cheng)保(bao)了(le)12.2億城(cheng)鄉居(ju)民，其(qi)中包括部分的城(cheng)鎮職(zhi)工。

二是參與的主體逐步增多。大病(bing)保(bao)險(xian)開始(shi)的(de)(de)試點時間由(you)當(dang)時的(de)(de)11家(jia)的(de)(de)參與(yu)，且90%以上的(de)(de)業(ye)務(wu)都集中在幾(ji)家(jia)頭部的(de)(de)保(bao)險(xian)公司。隨(sui)著大病(bing)保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)在全國的(de)(de)推開，更多的(de)(de)保(bao)險(xian)公司逐步認識到，承辦這(zhe)項業(ye)務(wu)對于(yu)參與(yu)醫保(bao)體系建設有積極的(de)(de)作用，參與(yu)的(de)(de)主體不斷(duan)增(zeng)多，目前基本(ben)穩定在20家(jia)左右(you)，而(er)且業(ye)務(wu)集中度也呈(cheng)現出相對下(xia)降的(de)(de)趨勢(shi)。

三是經營情況逐年好轉。大病保(bao)(bao)險屬于政策性的(de)(de)業(ye)務，實現(xian)收支平(ping)衡是制(zhi)度(du)健康持(chi)續運(yun)行(xing)(xing)的(de)(de)基(ji)礎。近年來，大病保(bao)(bao)險業(ye)務的(de)(de)監(jian)管也不(bu)斷強(qiang)化，要(yao)求保(bao)(bao)險公司理性參(can)與投標，嚴禁惡性的(de)(de)價格競(jing)爭。與此(ci)同時，要(yao)嚴格的(de)(de)落實風(feng)險調節機制(zhi)，行(xing)(xing)業(ye)的(de)(de)整體經營(ying)情況不(bu)斷的(de)(de)好轉(zhuan)。2018年-2020年，行(xing)(xing)業(ye)虧(kui)損(sun)的(de)(de)金額占(zhan)保(bao)(bao)費收入的(de)(de)比重(zhong)分別是1.84%、1.67%和(he)0.73%，虧(kui)損(sun)逐(zhu)年下降，行(xing)(xing)業(ye)的(de)(de)整體基(ji)本上實現(xian)了收支平(ping)衡。

四是專業能力不斷提高。一方(fang)(fang)面，人(ren)才隊伍得(de)到壯大(da)，各(ge)保(bao)險公(gong)司逐(zhu)步建立起(qi)專業的(de)承辦隊伍，具(ju)有醫(yi)(yi)學(xue)、醫(yi)(yi)藥、護理(li)(li)學(xue)、科技、數(shu)據分析等專業知識背(bei)景的(de)從業人(ren)員不斷增多(duo)。另(ling)一方(fang)(fang)面，風(feng)險管(guan)控能力得(de)到增強，保(bao)險公(gong)司通(tong)過與衛生醫(yi)(yi)保(bao)部門的(de)合作，積極的(de)發揮第三方(fang)(fang)的(de)支援作用，對醫(yi)(yi)學(xue)行為進行管(guan)控，有效降低了不合理(li)(li)的(de)醫(yi)(yi)療費用。

五是加強與政府部門的協作。大(da)病保(bao)險(xian)(xian)有政(zheng)(zheng)府購買的(de)服(fu)務，既減輕了政(zheng)(zheng)府的(de)負擔(dan)，助(zhu)推了政(zheng)(zheng)府職(zhi)能的(de)轉變(bian)，又提高(gao)了制度運行的(de)效率和(he)質量(liang)，使人民群眾(zhong)享受(shou)到更加便捷(jie)和(he)實惠(hui)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務。這(zhe)種在(zai)醫(yi)保(bao)領域當中引入(ru)市(shi)場機制的(de)做(zuo)法，逐步得(de)到了地方(fang)政(zheng)(zheng)府的(de)認可和(he)支持。在(zai)承辦大(da)病保(bao)險(xian)(xian)的(de)基礎之上，一些地方(fang)將基本醫(yi)保(bao)、醫(yi)療(liao)救助(zhu)和(he)長期護理保(bao)險(xian)(xian)也一并(bing)委(wei)托給保(bao)險(xian)(xian)機構承辦。同時，保(bao)險(xian)(xian)公司也因此觸達了更多的(de)保(bao)險(xian)(xian)客(ke)戶，有利于業務的(de)開展。

“過去十年來，大病(bing)保險累計賠(pei)付5500余萬人，最高的(de)(de)報銷金額達1116000元，有(you)效(xiao)緩解了(le)城(cheng)鄉居民因病(bing)致貧(pin)、因病(bing)返貧(pin)的(de)(de)問題，對維護社會(hui)穩定、促進(jin)社會(hui)發展(zhan)發揮了(le)積極作(zuo)用。”周延禮還表示，要鼓勵保險公司(si)以承辦大病(bing)保險為(wei)抓手(shou)，以強保障(zhang)為(wei)原則，同時也(ye)要量力而行，切實參與(yu)醫療費用的(de)(de)管控，支付方式的(de)(de)改革等領域相(xiang)關的(de)(de)工作(zuo)，服務(wu)好多層次(ci)醫療保障(zhang)體系(xi)建設，為(wei)健康中(zhong)國(guo)的(de)(de)建設做(zuo)出新的(de)(de)更大的(de)(de)貢獻。

保險與醫療健康融合是趨勢

除了大病保(bao)險，近年來發(fa)展勢頭強(qiang)勁的(de)“惠民(min)保(bao)”，亦是基(ji)本醫保(bao)的(de)重要補充。從發(fa)展趨勢看，惠民(min)保(bao)保(bao)障責任正由保(bao)障醫保(bao)內(nei)醫療(liao)費(fei)用，向保(bao)障醫保(bao)外醫療(liao)費(fei)用延伸，對(dui)多(duo)層次醫療(liao)保(bao)障體系構建產生了促進(jin)作用。

近年來，越來越多的(de)(de)創(chuang)新(xin)藥(yao)(yao)械加入(ru)到惠(hui)民(min)保(bao)(bao)的(de)(de)藥(yao)(yao)械目錄里，同時(shi)參保(bao)(bao)人群向(xiang)帶(dai)病體擴展。對此，鎂信健康(kang)創(chuang)始(shi)人兼(jian)CEO張小(xiao)棟(dong)認為，未來的(de)(de)惠(hui)民(min)保(bao)(bao)將會成為更多城市(shi)老(lao)百姓接觸(chu)普惠(hui)健康(kang)服(fu)務的(de)(de)新(xin)入(ru)口。

原大家保險集團(tuan)總經(jing)理徐敬惠(hui)表示(shi)，保險與醫藥(yao)健康(kang)產業具有天然融(rong)合的(de)(de)屬性，“惠(hui)民(min)保”、“百(bai)萬醫療”這些現象(xiang)級的(de)(de)產品，均和醫藥(yao)企業有著深度(du)的(de)(de)融(rong)合，通過豐富籌(chou)資渠(qu)道來(lai)提高(gao)支付能力，尤其是(shi)讓“次(ci)標體(ti)”，慢病(bing)以及(ji)重疾(ji)的(de)(de)人群(qun)，享(xiang)受更(geng)有品質的(de)(de)健康(kang)生活。

面對老齡化(hua)、慢性非傳染病群體快速增長，醫(yi)(yi)療費(fei)用負(fu)擔逐(zhu)步加重等多重挑戰，徐敬惠認(ren)為，行業要合力(li)謀發展(zhan)，探索中國特色(se)的(de)(de)保(bao)險與(yu)“三醫(yi)(yi)”深度融合的(de)(de)發展(zhan)模式，將優質的(de)(de)醫(yi)(yi)療資(zi)源、先(xian)進的(de)(de)醫(yi)(yi)藥器械，便捷有效地送達廣(guang)大老百姓。從現有的(de)(de)市場實踐和未來探索來看，徐敬惠認(ren)為主(zhu)要有三種(zhong)模式：

一是點對點的合作。保(bao)險公司(si)(si)(si)與(yu)醫藥(yao)企業(ye)跨界簽訂合(he)作(zuo)協議(yi)，就(jiu)特(te)定(ding)的(de)疾病，特(te)定(ding)的(de)藥(yao)械進行產品的(de)聯合(he)開發，服務協同(tong)。這種(zhong)模式可以比(bi)較容易捕(bu)捉市場的(de)熱(re)點，快速做出反應，靈活安排合(he)作(zuo)對(dui)(dui)(dui)象。但由(you)于(yu)合(he)作(zuo)是單(dan)點、單(dan)線(xian)，合(he)作(zuo)的(de)穩(wen)固性不高(gao)，協同(tong)性不強(qiang)，對(dui)(dui)(dui)保(bao)險公司(si)(si)(si)產品矩陣(zhen)能力(li)構建(jian)幫(bang)助不大(da)。如果保(bao)險公司(si)(si)(si)想持(chi)續發力(li)，提(ti)升合(he)作(zuo)廣度和深度，勢(shi)必(bi)面(mian)臨需要(yao)一對(dui)(dui)(dui)多(duo)，鏈接更多(duo)的(de)醫藥(yao)健康企業(ye)，對(dui)(dui)(dui)公司(si)(si)(si)專業(ye)人才的(de)儲備也(ye)提(ti)出了挑戰(zhan)，影響合(he)作(zuo)的(de)效率。

二是股權收購。具體(ti)體(ti)現為保險公司與醫(yi)藥企業(ye)在股(gu)權上(shang)的融(rong)合(he)交織(zhi)，將市場化點對點的合(he)作(zuo)，內化為集團層面(mian)(mian)統一的整體(ti)戰略布局(ju)。這種模(mo)式一方面(mian)(mian)可以(yi)更高(gao)效的調度資源，具有較強動(dong)員力和執行力。但(dan)是，異業(ye)合(he)作(zuo)面(mian)(mian)臨著前期投入成本高(gao)，公司治(zhi)理不(bu)順暢，企業(ye)文(wen)化沖突，市場更替快速等風險，容(rong)易導致融(rong)合(he)不(bu)成功。

三是第三方管理平臺的合作模式，即TPA模式。TPA是保險、醫藥(yao)、健(jian)康等行(xing)業在產業鏈(lian)的(de)(de)交(jiao)叉(cha)融合(he)(he)，以及(ji)在此基礎(chu)上的(de)(de)價(jia)值創新，TPA惠及(ji)了跨(kua)行(xing)業背景的(de)(de)人才，熟悉(xi)多領域形(xing)勢的(de)(de)政策(ce)，掌(zhang)握豐富(fu)專業的(de)(de)技(ji)(ji)能，聚合(he)(he)了保險、醫藥(yao)、健(jian)康等公司資源和(he)數據信息(xi)(xi)。各行(xing)業可以把(ba)需要跨(kua)行(xing)業整合(he)(he)的(de)(de)工(gong)作(zuo)交(jiao)給TPA，將主(zhu)(zhu)要的(de)(de)精力聚焦于主(zhu)(zhu)業，通過TPA，對于人員(yuan)、資源、科技(ji)(ji)等整個服(fu)務(wu)提供(gong)精準(zhun)化服(fu)務(wu)等解(jie)決方案，最終實(shi)現(xian)減(jian)少上述點對點、跨(kua)行(xing)業合(he)(he)作(zuo)帶來的(de)(de)信息(xi)(xi)不對稱，降低(di)交(jiao)易成本(ben)，發(fa)現(xian)融合(he)(he)的(de)(de)價(jia)值洼地。

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