通知全文

各(ge)區衛生健康(kang)委、醫保局，北京經濟技術開發區社(she)會(hui)事業局，市(shi)(shi)中(zhong)醫局、市(shi)(shi)醫管中(zhong)心(xin)，市(shi)(shi)急救中(zhong)心(xin)、市(shi)(shi)衛生健康(kang)大(da)數(shu)據與政策研(yan)究中(zhong)心(xin)、市(shi)(shi)紅十(shi)字血液中(zhong)心(xin)，各(ge)有關醫療機(ji)構：

根據(ju)目前(qian)本市(shi)疫情形勢，為適應群眾就醫需求(qiu)，提升重癥(zheng)救(jiu)治服(fu)務(wu)能力，現就有(you)關事項通知如下：

一、加(jia)強重(zhong)癥(zheng)資源(yuan)準(zhun)(zhun)備(bei)。根據國家和本市有關(guan)要(yao)求(qiu)，擴充重(zhong)癥(zheng)救(jiu)治醫(yi)療資源(yuan)。二、三級(ji)醫(yi)院(yuan)按(an)照要(yao)求(qiu)加(jia)強重(zhong)癥(zheng)醫(yi)學(xue)科建設(she)，根據醫(yi)院(yuan)類別和級(ji)別，做好綜合ICU床位(wei)、可(ke)轉(zhuan)換(huan)ICU床位(wei)、重(zhong)癥(zheng)監(jian)護病(bing)房準(zhun)(zhun)備(bei)，提前(qian)做好藥(yao)品、設(she)備(bei)、物資準(zhun)(zhun)備(bei)工作(zuo)，應對(dui)重(zhong)癥(zheng)救(jiu)治高峰。

二、加強人員培訓。合(he)(he)理(li)配(pei)備(bei)充足重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)護力(li)(li)(li)(li)(li)量，以(yi)綜合(he)(he)ICU、其(qi)(qi)他專(zhuan)科(ke)(ke)ICU和可轉化(hua)ICU床位(wei)總數(shu)為基數(shu)，配(pei)備(bei)充足重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)護力(li)(li)(li)(li)(li)量。迅速(su)擴(kuo)充重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)師隊伍，通過對專(zhuan)科(ke)(ke)ICU醫(yi)(yi)(yi)師進(jin)(jin)行綜合(he)(he)ICU相(xiang)關培訓，掌握其(qi)(qi)他系統疾病(bing)重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)診療(liao)理(li)念(nian)，迅速(su)提(ti)升(sheng)綜合(he)(he)救治能力(li)(li)(li)(li)(li)。組織(zhi)全體內(nei)科(ke)(ke)、兒(er)科(ke)(ke)、急診科(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)師，進(jin)(jin)行系統性綜合(he)(he)ICU專(zhuan)業培訓，使(shi)其(qi)(qi)掌握重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)治療(liao)理(li)念(nian)，能夠熟練使(shi)用呼吸機、持續腎(shen)臟替(ti)代治療(liao)( CRRT）設(she)備(bei)等開展重(zhong)(zhong)要器官功能支(zhi)持，具(ju)備(bei)重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)臨床能力(li)(li)(li)(li)(li)。用好規培、專(zhuan)培住院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)師，對已輪(lun)轉ICU的(de)規培、專(zhuan)培醫(yi)(yi)(yi)師，進(jin)(jin)一步培訓并提(ti)升(sheng)診療(liao)服務(wu)能力(li)(li)(li)(li)(li)，作(zuo)為重(zhong)(zhong)癥(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)力(li)(li)(li)(li)(li)量儲(chu)備(bei)。

三、做好(hao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)。多措并舉保(bao)(bao)(bao)障(zhang)危(wei)(wei)重患者(zhe)臨床(chuang)用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)需(xu)求。各(ge)區要(yao)加(jia)大單(dan)位(wei)團體獻(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)招(zhao)募力(li)度，倡導國家機(ji)(ji)關、事業單(dan)位(wei)、國有(you)企(qi)業發揮(hui)模(mo)范帶頭作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)，動員組織公務人(ren)員、單(dan)位(wei)職工(gong)參加(jia)獻(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)活動。做好(hao)采血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)點(dian)設(she)(she)置(zhi)(zhi)維護工(gong)作(zuo)(zuo)，科(ke)學謀劃(hua)采血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)點(dian)布局，方便群眾就近獻(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)。采血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)點(dian)設(she)(she)置(zhi)(zhi)后(hou)，不得隨(sui)意(yi)拆除、遷移或者(zhe)改變其功能、用(yong)(yong)(yong)(yong)途，要(yao)設(she)(she)置(zhi)(zhi)必要(yao)的(de)宣傳設(she)(she)施(shi)，開展獻(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)宣傳招(zhao)募活動。加(jia)強醫療(liao)機(ji)(ji)構用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)精細化管理。各(ge)臨床(chuang)用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)機(ji)(ji)構要(yao)科(ke)學制定臨床(chuang)用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)計劃(hua)，強化血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)庫存分級(ji)管理，根據血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)站預警信(xin)息及本機(ji)(ji)構血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)庫存情況，適(shi)時啟(qi)動血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)庫存預警，加(jia)強臨床(chuang)用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)調控和(he)對可控血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液(ye)資源的(de)統籌，確保(bao)(bao)(bao)急(ji)、危(wei)(wei)重癥患者(zhe)救治，有(you)序安排臨床(chuang)科(ke)室(shi)用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)需(xu)求，保(bao)(bao)(bao)障(zhang)無償獻(xian)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)者(zhe)及其配偶、直系親屬優先用(yong)(yong)(yong)(yong)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)權益(yi)。

四、加強重(zhong)點(dian)(dian)(dian)人員(yuan)摸(mo)排。各區(qu)衛生健(jian)康委要(yao)(yao)做(zuo)好(hao)轄區(qu)內老年人合并基礎(chu)病等(deng)重(zhong)點(dian)(dian)(dian)人員(yuan)的(de)摸(mo)排，提前(qian)摸(mo)清底數，根(gen)據健(jian)康風險等(deng)級(ji)實施分級(ji)健(jian)康管理。對中高風險重(zhong)點(dian)(dian)(dian)人群，特別是獨居老年人，要(yao)(yao)密切監測，出(chu)現癥(zheng)狀(zhuang)的(de)，要(yao)(yao)及(ji)時指導進行診(zhen)療；對病情轉重(zhong)、超出(chu)基層診(zhen)療能力的(de)，要(yao)(yao)及(ji)時指導或(huo)協助轉診(zhen)至有救治(zhi)能力的(de)醫院，堅決(jue)防(fang)止延誤治(zhi)療的(de)情形。

五、加強居家監測服務。要依托轄區醫聯體等機制，加強早期干預、暢通轉診通道。在加強社區對居家隔離康復人員摸排的基礎上，組織對老年人等高風險人群發放血氧夾，在家自測血氧，明確簡明監測預警標準。對于出(chu)現預警情形(xing)的，應及時與(yu)社(she)區(qu)(qu)醫(yi)生(sheng)(sheng)進行對接，經社(she)區(qu)(qu)醫(yi)生(sheng)(sheng)評價，對超出(chu)基(ji)層診療能力的，迅(xun)速(su)轉(zhuan)診或指(zhi)導(dao)患(huan)者前往轄(xia)區(qu)(qu)二三級醫(yi)院，醫(yi)院給予(yu)診療并明確治療方(fang)案，穩定(ding)后轉(zhuan)回社(she)區(qu)(qu)或社(she)區(qu)(qu)衛(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)務機(ji)(ji)構(gou)進行后續治療康復；鼓(gu)勵各區(qu)(qu)在社(she)區(qu)(qu)衛(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)務機(ji)(ji)構(gou)為(wei)有(you)需求的居民提供(gong)氧氣(qi)灌(guan)裝服(fu)務，方(fang)便居民居家氧療。參照密閉式氧氣(qi)吸入收(shou)費(fei)項目，按(an)照每灌(guan)裝40升7元的標準收(shou)取(qu)費(fei)用，按(an)醫(yi)保規定(ding)報(bao)銷。只(zhi)進行氧氣(qi)灌(guan)裝服(fu)務的，不得收(shou)取(qu)醫(yi)事服(fu)務費(fei)。

六、做好(hao)養老(lao)服(fu)務機(ji)(ji)構對接。各(ge)區(qu)衛生健(jian)康(kang)委要指(zhi)定(ding)二級以上醫療機(ji)(ji)構對口(kou)負責養老(lao)院(yuan)、福利院(yuan)等機(ji)(ji)構老(lao)年人(ren)的健(jian)康(kang)監測(ce)和就醫服(fu)務，建立轉診機(ji)(ji)制，確保高風險人(ren)群健(jian)康(kang)監測(ce)全覆蓋，危重(zhong)癥老(lao)年人(ren)得到有效(xiao)醫療救治。

七、全面提升各(ge)醫(yi)院急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)和(he)(he)住院部(bu)收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)能(neng)(neng)力。在充實急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)科(ke)救治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)力量的(de)(de)同時，要(yao)(yao)打通(tong)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)與住院部(bu)的(de)(de)收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)通(tong)道，將(jiang)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)區(qu)域(yu)由(you)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)留觀區(qu)拓展(zhan)到(dao)醫(yi)院各(ge)科(ke)住院病房，允許跨科(ke)收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，最(zui)大程(cheng)度拓展(zhan)收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)能(neng)(neng)力。各(ge)醫(yi)院對120轉運的(de)(de)急(ji)(ji)危重(zhong)癥患(huan)者，要(yao)(yao)應收(shou)(shou)盡收(shou)(shou)，不得拒診(zhen)(zhen)(zhen)，不得因患(huan)者無核酸和(he)(he)抗原結(jie)果影響收(shou)(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)。要(yao)(yao)在急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)(zhen)、發熱門診(zhen)(zhen)(zhen)配置足夠的(de)(de)擔架車和(he)(he)輪椅，確保急(ji)(ji)救、非(fei)急(ji)(ji)救轉運車輛送達病人后能(neng)(neng)夠及(ji)時轉接，不得占(zhan)用轉運車輛及(ji)擔架資源(yuan)。要(yao)(yao)加強重(zhong)癥救治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)和(he)(he)新(xin)冠患(huan)者救治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)的(de)(de)培訓指導，根據(ju)患(huan)者病情，科(ke)學合理做好(hao)(hao)吸(xi)氧(yang)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療、小分(fen)子藥的(de)(de)使(shi)用，及(ji)早防止患(huan)者病情加重(zhong)。市衛(wei)生健康(kang)大數(shu)(shu)據(ju)與政策(ce)研究(jiu)中心要(yao)(yao)做好(hao)(hao)各(ge)醫(yi)院重(zhong)癥救治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)等數(shu)(shu)據(ju)的(de)(de)監(jian)(jian)(jian)測分(fen)析工作(zuo)。市衛(wei)生健康(kang)委將(jiang)根據(ju)監(jian)(jian)(jian)測分(fen)析情況，視情況對有關醫(yi)療機構進(jin)行通(tong)報監(jian)(jian)(jian)督。

同時，北京市衛生健康委員會還發布了新冠重癥居家監測預警參考標準。

年(nian)齡大于70歲，存在以下(xia)情形之(zhi)一的：

血氧小于90%。

呼(hu)吸困難：呼(hu)吸頻率超過(guo)30次。

血壓高于或低于基礎血壓30%。

發熱超過3天。

如何判斷新冠重(zhong)癥和(he)(he)危(wei)重(zhong)癥？北京協(xie)和(he)(he)醫院診療參考方案來了

第一部分   基礎知識

Part 1

1. 新冠病毒感染的診斷：

▲新冠病(bing)毒感染：流行病(bing)學(xue)史+臨床癥狀+核酸/抗(kang)原

▲新(xin)冠(guan)病(bing)毒(du)肺(fei)炎：新(xin)冠(guan)病(bing)毒(du)感染+肺(fei)部符合(he)新(xin)冠(guan)肺(fei)炎的(de)新(xin)發影(ying)像學(xue)異常(chang)

2、新冠病毒感染的分級：

分級需綜合(he)(he)考慮氧(yang)合(he)(he)及呼吸困難情況、重(zhong)癥危險因素(su)（免(mian)疫抑制、基(ji)礎(chu)疾(ji)病、高(gao)齡）、肺炎廣泛程(cheng)度和進(jin)展(zhan)速(su)度

圖(tu)1. 新冠病(bing)毒(du)感染患(huan)者的(de)疾病(bing)分級(ji)參考(kao)

我國新型(xing)冠狀病毒肺(fei)炎(yan)診療方案試行第九版將感(gan)染者根據嚴(yan)重程度(du)分(fen)為：

▲輕型：臨床癥(zheng)狀(zhuang)輕微，影(ying)像(xiang)學未(wei)見肺炎表現

▲普通(tong)型(xing)：具有發熱、呼吸道(dao)等癥狀，影像學可見肺炎表現

▲重(zhong)型：符合(he)下列任何一條

? 呼(hu)吸(xi)窘迫，RR≥30次/分

? 靜息狀態下，指氧飽和度≤93%

?動脈血氧分(fen)壓(PaO2)/吸(xi)氧濃度(FiO2)≤300mmHg

? 臨床癥(zheng)狀進(jin)行性加(jia)重(zhong)，肺部影像學顯(xian)示 24~48 小(xiao)時內病灶明顯(xian)進(jin)展>50%者(zhe)

▲危重型(xing)：符合以下情況之(zhi)一者

? 出現呼吸(xi)衰竭，且需要機械通氣(qi)

? 出現休克

? 合并其(qi)他器官功能(neng)衰竭需ICU監護(hu)治療。

3、新冠病毒感染者推薦的實驗室檢查：

▲必(bi)要：生(sheng)命體征、心電圖、血氣分析(xi)（注意記錄吸(xi)氧條件）、血常規、凝(ning)血、D二聚體、肝(gan)功(gong)、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推薦：鐵蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴細胞亞群(qun)、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋(dan)白、補體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜(pu)；胸CT（沒(mei)有72小時之內影像資料(liao)且(qie)病情危(wei)重(zhong)的患者）

第二部分  患者治療和管理

Part  2

1、如何判斷新冠重癥和危重癥？

1) 發生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人(ren)都(dou)有感染新冠和(he)發生重癥(zheng)的風險，但是以下人(ren)員重癥(zheng)風險高(gao)，需要特別關注(zhu)：

▲年齡≥65歲（也有指(zhi)南認為≥60歲）

▲養老機構居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢(man)性疾病（心血管疾病、慢(man)性腎病、慢(man)性呼吸系(xi)統(tong)疾病、糖尿病、神(shen)經認知障礙、肥(fei)胖癥等）

▲各種形式的免疫抑制(zhi)人群(腫瘤放化療、器官或造血干細胞移(yi)植、先天(tian)性免疫缺(que)陷、HIV感染、激素/免疫抑制(zhi)劑/生物(wu)制(zhi)劑使用者(zhe)等)

▲其他：肝病(bing)、妊娠等(deng)

2) 重癥及危重癥的預警：

▲出現嚴重(zhong)肺(fei)部表現的患者常在癥狀(zhuang)出現后第2周內(nei)發展為(wei)危(wei)重(zhong)癥，需(xu)要警惕。

▲出現(xian)以下情況需(xu)要考慮病情加(jia)重可(ke)能：低氧(yang)血癥(zheng)加(jia)重或吸氧(yang)需(xu)求增加(jia)；呼吸困難癥(zheng)狀(zhuang)加(jia)重；炎癥(zheng)指(zhi)標(biao)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升(sheng)高(gao)；心肌酶(mei)、肝酶(mei)和肌酐水平升(sheng)高(gao)；淋巴細(xi)胞計數進行(xing)性下降；肺部影像學迅速(su)進展。

2、門診新冠病毒感染患者的管理

1) 門診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現肺炎表現，但如果沒有其他重癥的表現或危險因素，并不一定預示不良預后。出現肺炎的影像表現而無其他危重癥因素并不構成住院指征。對于沒有危險因素的人群（比如既往健康的年輕人群）不建議常規進行CT檢查，但建議密切監測指氧，這部分患者也不建議常規加用激素。如監測指(zhi)氧等指(zhi)標發(fa)現轉為重癥，按(an)重癥患(huan)者處理。

2) 哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下新冠患者可能需(xu)要抗病毒治療：

? 65歲(sui)以上（不(bu)考慮危(wei)險因素和疫苗情況，也有指(zhi)南推薦≥60歲(sui)）；

? 有(you)中重度免疫抑制（不(bu)考慮(lv)疫苗情況）；

? 多種重癥危險因素（不考慮年齡或疫苗(miao)情況）；

? 未接種(zhong)疫苗的(de)50歲以上人群（不考慮危(wei)險因素(su)，尤其是沒有接種(zhong)過(guo)任何疫苗，也無既往感染史的(de)人）；

▲以(yi)下患者不推薦(jian)治療：65歲以(yi)下，免疫(yi)功能正常，既往健康，全程接種疫(yi)苗，無危重癥風(feng)險因素。

3)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

▲應用指征：

? 奈瑪(ma)特韋(wei)/利托那韋(wei)推薦用于有(you)可(ke)能發展為重(zhong)(zhong)癥/危重(zhong)(zhong)癥的的輕癥人群（無低氧），可(ke)以減少住院(yuan)風險和死(si)亡率，使用時(shi)機為癥狀出(chu)現5天(tian)以內，注(zhu)意(yi)起病5天(tian)以上(shang)使用該藥超出(chu)適應證。

▲用法用量：

? 腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利(li)托那(nei)韋100mg每(mei)日2次共5天(tian)

? eGFR 30-59mL/min：奈(nai)瑪特韋(wei)150mg-利托那(nei)韋(wei)100mg每(mei)日2次共5天

? eGFR<30mL/min：不推薦使用

▲相互作用：

? 需要(yao)特別注意該藥(yao)物(wu)和其他(ta)藥(yao)物(wu)的互相作用(yong)，推(tui)薦使用(yong)網(wang)絡工具（如(ru)Liverpool COVID-19 Interactions）除外(wai)藥(yao)物(wu)合并使用(yong)禁忌(ji)；

? 以呼(hu)吸(xi)科常用(yong)藥物為例：

? 禁止合用：沙美特羅、利福平、他(ta)克(ke)莫司(si)、西(xi)羅莫司(si)、嗎丁啉、辛伐(fa)他(ta)汀、利伐(fa)沙班、艾(ai)司(si)唑(zuo)侖。

?可(ke)以合用(yong)：福莫特羅(luo)、沙丁胺醇(chun)、異丙托(tuo)溴銨(an)、噻托(tuo)溴銨(an)、格(ge)隆溴銨(an)、孟魯司特、茶堿(jian)、普伐他汀、阿司匹林(lin)、低分子肝(gan)素、羅(luo)拉(la)

4) 如何合理使用阿茲夫定？

我國第(di)九版診療(liao)方案納(na)入(ru)阿茲夫(fu)定治療(liao)普通型新(xin)型冠狀病毒肺(fei)炎(yan)（COVID-19）成年患者。用(yong)法為空腹整片吞服，每次5mg，每日(ri)1次，療(liao)程至多不超(chao)過14天。不建議(yi)在妊娠期和哺(bu)乳期使用(yong)，中(zhong)重度肝、腎功能損傷患者慎用(yong)。建議(yi)在病程相對早、核(he)酸陽性(xing)的患者中(zhong)使用(yong)。

5) 合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不(bu)需要住(zhu)院的非重癥患(huan)者不(bu)建議常規(gui)使用(yong)激素，由(you)主診醫師根據患(huan)者的具體情況決(jue)定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門診患者可(ke)以(yi)使用地(di)塞米(mi)松或者其他劑(ji)型的激素(su)。

▲如使用(yong)激素，需要密切隨(sui)訪病(bing)情變化和不良反應(ying)。

▲誘(you)發哮(xiao)喘急(ji)性加重或AECOPD的患(huan)者可按(an)相應指南使用激素。

3、住院新冠病毒感染患者的管理(參見表2和圖2)。

表2 住(zhu)院新冠病毒感染患(huan)者的治療推薦(jian)