每經(jing)記者｜陳浩    每經(jing)編(bian)輯｜梁梟    

近年來，中國(guo)(guo)人(ren)口結構老齡化日趨(qu)明(ming)顯，糖(tang)尿病(bing)、高血(xue)壓、肥胖等代謝性(xing)疾病(bing)患(huan)(huan)病(bing)率不斷上升。中國(guo)(guo)是全(quan)球糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)最多的(de)(de)國(guo)(guo)家，據國(guo)(guo)際(ji)糖(tang)尿病(bing)聯盟（IDF）發布的(de)(de)數據，截至2021年，中國(guo)(guo)糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)人(ren)數達1.41億人(ren)。而(er)在4月(yue)14日下午(wu)召開的(de)(de)首屆中國(guo)(guo)糖(tang)尿病(bing)和代謝性(xing)疾病(bing)藥物器械研發創新大會(hui)上，有兩名(ming)講者(zhe)(zhe)就公(gong)開表示自己是糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。

今年是胰島素在(zai)(zai)中國(guo)臨(lin)床應(ying)用100周年。當下，糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)治(zhi)療(liao)手段不斷完(wan)善，國(guo)內糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)臨(lin)床診療(liao)上還存在(zai)(zai)哪些困(kun)難(nan)？知名內分泌專家、亞洲糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)學會(hui)副主席楊文英在(zai)(zai)接(jie)受包括《每日經濟(ji)新(xin)聞》在(zai)(zai)內的(de)媒體采(cai)訪時(shi)表示，目(mu)前(qian)的(de)困(kun)難(nan)是糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)患(huan)者(zhe)人群龐大，但是國(guo)內管理能力還比(bi)較(jiao)薄(bo)弱，要把三級醫療(liao)服務網絡真正建立起來。

2021年6月，皮下(xia)注射劑版本的(de)(de)司(si)美格(ge)魯肽(tai)在(zai)美國獲(huo)批(pi)減(jian)肥(fei)適應(ying)癥。在(zai)“打一針就能瘦下(xia)來”的(de)(de)誘(you)惑下(xia)，在(zai)國內僅獲(huo)批(pi)糖尿病適應(ying)癥的(de)(de)司(si)美格(ge)魯肽(tai)搖身(shen)一變成了(le)“網紅(hong)減(jian)肥(fei)針”。北京大學人民(min)醫(yi)院內分泌科主任(ren)紀(ji)立(li)農表示(shi)，通過藥物減(jian)重(zhong)是為(wei)了(le)提高身(shen)體(ti)健康(kang)程度，而不(bu)是為(wei)了(le)瘦身(shen)，在(zai)沒有醫(yi)生把關(guan)的(de)(de)情況下(xia)擅自使(shi)用司(si)美格(ge)魯肽(tai)用于減(jian)肥(fei)，會(hui)存(cun)在(zai)一些安全(quan)風險。

為何無法對糖尿病患者進行前期干預？

1921年(nian)，胰島(dao)(dao)素(su)被人類(lei)首次(ci)發現，隨后(hou)(hou)胰島(dao)(dao)素(su)被投入臨(lin)床使(shi)用，改變了眾(zhong)多(duo)糖(tang)尿病(bing)患(huan)者的(de)命運。紀(ji)立農介(jie)紹，在糖(tang)尿病(bing)患(huan)者治療上，先后(hou)(hou)誕生了動物(wu)胰島(dao)(dao)素(su)、人胰島(dao)(dao)素(su)和(he)胰島(dao)(dao)素(su)類(lei)似物(wu)，同(tong)時在血糖(tang)監測以(yi)及胰島(dao)(dao)素(su)提供裝(zhuang)置(zhi)上有了非常(chang)(chang)大(da)(da)的(de)進步。但是，目前仍然無(wu)法(fa)使(shi)1型糖(tang)尿病(bing)患(huan)者完全像正常(chang)(chang)人一樣生活，還有非常(chang)(chang)大(da)(da)的(de)治療需求(qiu)有待填補。

糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)患者(zhe)中(zhong)絕大多(duo)(duo)數是2型糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)。紀立農表示，當(dang)前(qian)全(quan)球糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)診斷(duan)率只有(you)約50%，在(zai)糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)早期(qi)診斷(duan)上仍(reng)然有(you)很(hen)多(duo)(duo)未被滿足的(de)(de)(de)臨床需求(qiu)。“需要特別關注的(de)(de)(de)是青(qing)少年(nian)(nian)2型糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)患者(zhe)，中(zhong)國現在(zai)在(zai)低年(nian)(nian)齡段的(de)(de)(de)糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)發病(bing)(bing)率上是全(quan)球最高(gao)的(de)(de)(de)，這些(xie)年(nian)(nian)輕的(de)(de)(de)孩子帶(dai)著(zhu)糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)走入到成年(nian)(nian)和中(zhong)年(nian)(nian)，就可能會有(you)并(bing)發癥的(de)(de)(de)威脅(xie)了。”

糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)后期(qi)(qi)常伴(ban)隨著(zhu)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)、眼疾、腎病(bing)(bing)(bing)等多(duo)種器官并發癥，而糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)早(zao)(zao)(zao)期(qi)(qi)是可以(yi)逆轉(zhuan)的(de)階段(duan)。那(nei)么，該如(ru)何提高糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)早(zao)(zao)(zao)診早(zao)(zao)(zao)治？紀立農提到，國內目前(qian)處(chu)于糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)前(qian)期(qi)(qi)的(de)人數(shu)基本上和糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)患病(bing)(bing)(bing)人數(shu)持平，甚至可能(neng)已經超過了糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)患病(bing)(bing)(bing)人數(shu)，目前(qian)也(ye)有一些研發方向是讓患者能(neng)早(zao)(zao)(zao)診早(zao)(zao)(zao)治。不過，他(ta)強調，在滿足糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)患者群體(ti)診療需求的(de)同時(shi)，去解決糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)前(qian)期(qi)(qi)預防問題，讓人們不得糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)(bing)，實際上是不現實的(de)。

“從衛生資源的(de)分配來(lai)講，無論是哪(na)國政府，都(dou)很難在糖尿(niao)(niao)病前(qian)期(qi)上支持新的(de)療(liao)法，因為現(xian)有(you)醫療(liao)體(ti)系在應對(dui)糖尿(niao)(niao)病患者時(shi)已經(jing)顯得力(li)不(bu)(bu)從心(xin)，負擔已經(jing)非常重了，醫療(liao)體(ti)系還沒有(you)準備好進行糖尿(niao)(niao)病前(qian)期(qi)的(de)發現(xian)、干預(yu)和管(guan)理。”紀立農建(jian)議(yi)，藥(yao)企要謹(jin)慎開發針(zhen)對(dui)糖尿(niao)(niao)病前(qian)期(qi)的(de)產(chan)品(pin)，目前(qian)所有(you)的(de)監管(guan)機(ji)構都(dou)不(bu)(bu)敢開糖尿(niao)(niao)病前(qian)期(qi)適應癥的(de)口子。

紀(ji)立農表示，糖尿病(bing)前期(qi)是(shi)一(yi)個(ge)社(she)會問題(ti)，要通過改(gai)善生活環境和生活習慣來(lai)減少(shao)形成(cheng)糖尿病(bing)前期(qi)的環境，而不是(shi)要通過藥物治療來(lai)防(fang)止糖尿病(bing)前期(qi)發展成(cheng)糖尿病(bing)。

警惕糖尿病伴發精神障礙風險

對糖(tang)尿(niao)(niao)病患(huan)(huan)者實施慢病管(guan)(guan)理(li)(li)具(ju)有(you)重要意義(yi)。在采訪(fang)(fang)中，楊文英提(ti)到，美(mei)國通過(guo)長(chang)期(qi)的(de)糖(tang)尿(niao)(niao)病綜(zong)合管(guan)(guan)理(li)(li)，在1995年實現了(le)糖(tang)尿(niao)(niao)病心血(xue)管(guan)(guan)事(shi)(shi)件(jian)平(ping)穩(wen)下降的(de)拐(guai)點，糖(tang)尿(niao)(niao)病心血(xue)管(guan)(guan)事(shi)(shi)件(jian)逐(zhu)漸減少。“我們國家還(huan)沒有(you)明(ming)確的(de)統計數據(ju)，醫療網絡還(huan)沒有(you)電(dian)子化，沒有(you)完整的(de)數據(ju)庫記錄患(huan)(huan)者情(qing)況。我希望把慢病管(guan)(guan)理(li)(li)數據(ju)庫先建(jian)立起來，建(jian)立好之(zhi)后(hou)，再(zai)從數據(ju)庫隊(dui)列長(chang)期(qi)隨訪(fang)(fang)中拿到數據(ju)。”

楊文英(ying)也提到，國內糖(tang)尿(niao)病患者人群龐大(da)，但(dan)是(shi)國內管理能力(li)還比較(jiao)薄弱，國家(jia)很早之前就要求建立三級(ji)醫(yi)(yi)療(liao)服務(wu)網(wang)絡，要把慢病下(xia)沉到基層，需要會診(zhen)的(de)(de)病人再(zai)去(qu)上(shang)級(ji)醫(yi)(yi)院。“當形成一個三級(ji)醫(yi)(yi)療(liao)服務(wu)網(wang)絡后(hou)，我們的(de)(de)慢病管理就能踏踏實(shi)實(shi)做起來。現(xian)在大(da)家(jia)意識到這個問(wen)題了(le)，但(dan)是(shi)怎(zen)么真正落(luo)實(shi)還需要進一步(bu)的(de)(de)努力(li)。”

紀立農認為，美國1995年能在糖尿病并發癥上(shang)出現拐點，實際上(shang)還是依(yi)靠標(biao)準化的治療，臨(lin)床上(shang)出現了更多對心(xin)腦血管疾病有改善作(zuo)用的藥物(wu)，比如降壓藥、他(ta)汀藥物(wu)，以及適當使用阿司匹林。另(ling)外(wai)，患(huan)者(zhe)的依(yi)從性(xing)也(ye)有了很大的提高。

紀(ji)立農還(huan)稱，在糖尿病治(zhi)療中要(yao)強調綜合(he)達標(biao)，即(ji)讓血糖、血壓、血脂達標(biao)，只有這(zhe)些(xie)都(dou)達標(biao)，才(cai)能看到(dao)糖尿病并發(fa)癥發(fa)生(sheng)風險下降；同時(shi)需要(yao)良好的醫療網絡，讓患者(zhe)無論到(dao)哪一層都(dou)能享受(shou)到(dao)同質(zhi)化(hua)的醫療服(fu)務(wu)，并根(gen)據病情輕重接受(shou)治(zhi)療。

國(guo)家(jia)代(dai)謝性(xing)疾(ji)病(bing)臨床醫(yi)學研究中心主任(ren)周智(zhi)廣在(zai)采訪中提到，要警(jing)惕(ti)糖(tang)尿病(bing)患(huan)者(zhe)(zhe)伴發(fa)精(jing)(jing)神(shen)(shen)障礙(ai)的(de)(de)風險。“糖(tang)尿病(bing)患(huan)者(zhe)(zhe)伴發(fa)精(jing)(jing)神(shen)(shen)障礙(ai)的(de)(de)原因是(shi)多方面的(de)(de)，包括對疾(ji)病(bing)的(de)(de)擔心，經濟的(de)(de)負(fu)擔，家(jia)庭的(de)(de)影響，甚至(zhi)工(gong)作能力的(de)(de)降低等等，都可能導致抑郁的(de)(de)發(fa)生。”周智(zhi)廣還表示，并發(fa)癥的(de)(de)出現也(ye)(ye)可能影響情緒(xu)、導致抑郁，普通(tong)人(ren)也(ye)(ye)可能會(hui)短暫(zan)地出現這種狀況，但要在(zai)臨床上確診抑郁，需要嚴格評估；如果患(huan)者(zhe)(zhe)情況比較嚴重(zhong)，還需要精(jing)(jing)神(shen)(shen)科醫(yi)生來會(hui)診。

降糖針被用作減肥針有何風險？

司美格(ge)魯肽注射液是(shi)諾和諾德(de)研發的(de)長效GLP-1類(lei)似物。2017年12月，FDA批(pi)準司美格(ge)魯肽在美上(shang)市，用于成人(ren)2型糖尿病患者的(de)血糖控制；2021年4月，國家(jia)藥監局批(pi)準司美格(ge)魯肽在國內上(shang)市，同樣用于治療2型糖尿病。

但真正讓(rang)其引發廣泛關注的(de)(de)(de)是(shi)減肥適(shi)應癥的(de)(de)(de)獲批，2021年(nian)6月，司美格(ge)(ge)魯肽(tai)在美國(guo)獲批減肥適(shi)應癥。在“打一(yi)針(zhen)就能瘦下(xia)(xia)來”的(de)(de)(de)誘惑下(xia)(xia)，在國(guo)內(nei)僅獲批糖尿病適(shi)應癥的(de)(de)(de)司美格(ge)(ge)魯肽(tai)搖(yao)身一(yi)變成(cheng)了“網紅減肥針(zhen)”，國(guo)內(nei)多地司美格(ge)(ge)魯肽(tai)也出現缺貨。

目(mu)前，國內存(cun)(cun)在司(si)美(mei)格(ge)魯肽(tai)超適應(ying)癥使用的情況，這存(cun)(cun)在哪些風險(xian)？紀立農對此(ci)表(biao)示，醫生有時候也會(hui)出現(xian)超適應(ying)癥開藥的情況，但(dan)是需(xu)(xu)要得到(dao)醫院批(pi)準，同(tong)時患者需(xu)(xu)要知情同(tong)意并(bing)定(ding)期(qi)隨訪；而目(mu)前國內存(cun)(cun)在從網上購(gou)(gou)買或者找人代購(gou)(gou)司(si)美(mei)格(ge)魯肽(tai)的情況，在沒有醫生把關(guan)的情況下(xia)擅自使用，存(cun)(cun)在一些安全風險(xian)。

楊文英則直(zhi)言，除了(le)(le)(le)超(chao)適(shi)應癥使(shi)用(yong)的(de)情(qing)況，司美格魯肽還存(cun)在濫用(yong)的(de)風險。“有部分群體(ti)使(shi)用(yong)它是為(wei)(wei)了(le)(le)(le)瘦身，可能(neng)夏天打幾(ji)個月，到秋天就不打了(le)(le)(le)，這樣造成(cheng)體(ti)重反復(fu)波動，對身體(ti)是有害的(de)。”她(ta)表示，司美格魯肽的(de)減肥適(shi)應癥是為(wei)(wei)了(le)(le)(le)減輕(qing)肥胖危害，而不是為(wei)(wei)了(le)(le)(le)瘦身。

“國外有做過研究，那些(xie)體重(zhong)反復、波動較大的人(ren)，最(zui)后死亡(wang)率是比較高(gao)的。通過藥物減重(zhong)是為(wei)(wei)了提(ti)高(gao)身體健康程度，改善(shan)血糖血壓(ya)，而(er)不(bu)是為(wei)(wei)了瘦(shou)身。”紀(ji)立農(nong)稱。

目(mu)前(qian)(qian)，司(si)美格魯肽正在國內沖刺(ci)減(jian)(jian)肥(fei)(fei)適應(ying)癥(zheng)，市(shi)場(chang)(chang)也關注其何時(shi)能獲批用于減(jian)(jian)肥(fei)(fei)。國家藥監(jian)局(ju)藥品審評中心高(gao)級審評員張杰(jie)表示，國內目(mu)前(qian)(qian)獲批的(de)減(jian)(jian)肥(fei)(fei)藥只有奧利司(si)他，減(jian)(jian)肥(fei)(fei)市(shi)場(chang)(chang)確實很大(da)，也非常鼓勵企業(ye)申報減(jian)(jian)肥(fei)(fei)適應(ying)癥(zheng)。不過，張杰(jie)也表示，不希望特別多(duo)的(de)企業(ye)都研(yan)(yan)發(fa)(fa)減(jian)(jian)肥(fei)(fei)藥，因為目(mu)前(qian)(qian)已經(jing)有療效非常好的(de)藥物正在研(yan)(yan)發(fa)(fa)中，現在開(kai)始研(yan)(yan)發(fa)(fa)的(de)企業(ye)需(xu)要考慮將來(lai)的(de)市(shi)場(chang)(chang)競爭環境。

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