每(mei)經記者｜張祎    每(mei)經編輯｜馬(ma)子(zi)卿     

自2020年(nian)起在全國多地呈現井噴式發展以來，惠(hui)民保(bao)(bao)受到(dao)廣泛(fan)關注。截(jie)至(zhi)2022年(nian)底，全國共上線(xian)246款惠(hui)民保(bao)(bao)產品，覆蓋29個省份(fen)，總(zong)參(can)保(bao)(bao)人次達到(dao)2.98億，累計保(bao)(bao)費規模達到(dao)320億元，勢(shi)頭(tou)相當強勁。

然而，惠民(min)保(bao)的(de)發展(zhan)(zhan)(zhan)也并非一(yi)帆風(feng)順。在實踐中(zhong)，不同地區的(de)惠民(min)保(bao)產品發展(zhan)(zhan)(zhan)有所(suo)差(cha)異(yi)，部分(fen)地區出現參保(bao)率不足、賠付率不均等(deng)問(wen)題，對惠民(min)保(bao)可持續發展(zhan)(zhan)(zhan)和高質(zhi)量發展(zhan)(zhan)(zhan)形成挑戰。

惠民保在發展過程中為何會出現市場分化？普惠性和商業可持續性之間怎樣平衡？在構建多層次醫療保障體系中如何發揮更大的作用？日前，圍(wei)繞一系列問題(ti)，《每日經(jing)濟(ji)新聞》記者(zhe)（以下簡稱“NBD”）專(zhuan)訪了武(wu)漢大(da)學董輔礽經(jing)濟(ji)社(she)會發(fa)展研究院副院長、健(jian)康經(jing)濟(ji)與管理研究中(zhong)心(xin)執行主任(ren)王健(jian)教授。

武漢大(da)學董(dong)輔礽經濟(ji)社會發(fa)展(zhan)研究(jiu)院(yuan)副(fu)院(yuan)長、健康經濟(ji)與管理研究(jiu)中(zhong)心執行主(zhu)任(ren) 王(wang)健

圖片來源：受訪者

王健表示，惠民保(bao)的(de)(de)(de)本質是(shi)普惠型商業健康(kang)險(xian)（以(yi)下簡稱“普惠險(xian)”），與傳統商業健康(kang)險(xian)相比，具有政府規(gui)范支持(chi)、價格親民、銜接(jie)醫保(bao)、擴(kuo)展待遇、百萬賠付等特征，是(shi)我國(guo)目前(qian)發展態勢最好的(de)(de)(de)商業健康(kang)險(xian)之一，也(ye)是(shi)我國(guo)商業健康(kang)保(bao)險(xian)在(zai)探索社商融合(he)機(ji)制的(de)(de)(de)道路上(shang)邁出的(de)(de)(de)重要一步。

不(bu)過，他同時也指出，普惠(hui)險(xian)目(mu)前主要(yao)發(fa)揮的(de)功能主要(yao)集(ji)中在(zai)藥品費用補足部分，但在(zai)服務補足部分仍缺乏機制創(chuang)新。對于重特大疾(ji)病的(de)多層(ceng)次醫療保障，除(chu)了費用的(de)償付(fu)外，還(huan)涉及如何(he)通過資金的(de)杠(gang)桿(gan)作(zuo)用“撬動(dong)”和“聯結(jie)”疾(ji)病的(de)全(quan)生命(ming)周(zhou)期保障。

有望成為“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革中的創新支付杠桿

NBD：據您觀察，惠民保產品的出現對我國構建多層次醫療保障體系起到了怎樣的作用？目前是否還存在短板？

王健：普惠險作為多層次醫療保障體系中的重(zhong)要一(yi)環，是(shi)通過市場經濟調節的手段(duan)來彌補基本醫保的效率(lv)不足。

目前，普惠(hui)險主(zhu)要對(dui)基(ji)本(ben)醫保(bao)未能(neng)覆蓋的(de)(de)自(zi)費(fei)部(bu)分以及覆蓋過(guo)后還需參保(bao)人(ren)自(zi)付(fu)的(de)(de)部(bu)分費(fei)用進(jin)(jin)行二次(ci)償付(fu)，且大多制定相應的(de)(de)特藥(yao)清單，對(dui)國(guo)家基(ji)本(ben)醫保(bao)目錄進(jin)(jin)行藥(yao)品費(fei)用補充，這(zhe)均體(ti)現了商業健康保(bao)險在(zai)對(dui)接(jie)基(ji)本(ben)醫保(bao)待(dai)遇保(bao)障時(shi)的(de)(de)機制互融(rong)，發揮(hui)了其(qi)功能(neng)定位中的(de)(de)費(fei)用補足部(bu)分。

但在(zai)服(fu)務補足方面(mian)，普惠險(xian)仍缺乏機制創新。面(mian)對新的(de)健(jian)康(kang)大(da)環境，商業健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)的(de)核心競爭力并非讓參(can)保(bao)人(ren)在(zai)基本醫療(liao)保(bao)險(xian)之外再繳一份(fen)錢，形成另一個基金(jin)池來支持(chi)賠付，而是應該采(cai)用人(ren)口健(jian)康(kang)管(guan)(guan)理（Population Health Management）的(de)理念和相應的(de)保(bao)險(xian)技術，串聯參(can)保(bao)人(ren)全生命周期健(jian)康(kang)管(guan)(guan)理鏈條上的(de)每個環節，實現(xian)服(fu)務一體化，提高和改善參(can)保(bao)人(ren)的(de)健(jian)康(kang)水平。

NBD：我們該如何理解普惠險參與參保人全生命周期健康管理的重要性？

王健：對(dui)于重特大疾病的(de)多層(ceng)次醫療保(bao)障，除了費(fei)用的(de)償付外，還(huan)涉及如何通過資金的(de)杠桿作(zuo)用“撬動”和“聯結”疾病的(de)全生命周期保(bao)障，其中包括(kuo)橫向保(bao)障和縱向保(bao)障兩個方面。

首先，從橫向保障來看，主要集中在疾病診療環節，通過納入更多的創新療法，提高患者的用藥可及性和可負擔性，使得普惠險有望成為“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革中的創新支付杠桿。當“基本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)+商保(bao)(bao)”模式成為更強有力的支付方時，患者的治療可(ke)(ke)及(ji)性和可(ke)(ke)負(fu)擔性提高，更傾向(xiang)于(yu)選擇昂貴的創新療法(fa)。

從健康經(jing)濟學的角度而(er)(er)言，這(zhe)些創新療(liao)法通常在(zai)短時(shi)間內對患者(zhe)本人和醫保都(dou)造成(cheng)更(geng)大(da)的財(cai)務負擔，但(dan)從長期看來(lai)，創新療(liao)法帶來(lai)更(geng)好的預后，減少患者(zhe)的后遺癥以及因(yin)此而(er)(er)造成(cheng)的再入院、再治療(liao)等(deng)成(cheng)本，這(zhe)反而(er)(er)節省了醫保基金(jin)的長期支出。

對(dui)于(yu)臨(lin)床(chuang)醫(yi)生而言，如果有更多(duo)機(ji)會去學(xue)習和(he)應(ying)用當下(xia)最先進(jin)的(de)(de)創新療(liao)法，無疑會推動我國臨(lin)床(chuang)診(zhen)療(liao)技術的(de)(de)進(jin)步。對(dui)于(yu)基本醫(yi)保來(lai)說，創新療(liao)法更多(duo)的(de)(de)臨(lin)床(chuang)實踐也有利(li)于(yu)積累更多(duo)的(de)(de)真實世界(jie)數據(ju)，增加基本醫(yi)保準(zhun)入(ru)時決策的(de)(de)確定(ding)性，在(zai)一定(ding)程度上避(bi)免由(you)于(yu)缺乏創新療(liao)法的(de)(de)價值表現證據(ju)而造(zao)成的(de)(de)健(jian)康收益損失。

再從縱向保障來看，指的是對疾病發生發展的全鏈條周期提供一體化服務。以罕見病為例，罕見病的診療水平不僅僅體現在用藥方面，在疾病防控階段，就需要對罕見病開展早診早治和機會性篩查，針對高危人群和患者開展生活方式指導，這一階段的干預的成本效果是最佳的；在醫療服務階段，需要加強醫學科學前沿基礎研究、關鍵技術研發、成果轉移轉化、醫藥產品開發和適宜技術推廣，建立罕見病和短缺醫療資源專科聯盟、罕見病醫師協會和診療指南共識；在供應保障階段，除了要保障創新療法的正常供應，還需要推動宏觀層面的罕見病藥品優先審批、臨床急需境外新藥等工作；在康養階段，繼(ji)續(xu)支持患者(zhe)的(de)健康預后(hou)和照(zhao)護，提高(gao)生活質量。

但(dan)是，由(you)于在(zai)基本醫保(bao)(bao)的支(zhi)付下，對于罕見病領(ling)域的支(zhi)付能力(li)有限，沒有足夠(gou)的盈(ying)利來(lai)(lai)推動企業(ye)或行業(ye)學協(xie)會來(lai)(lai)提(ti)供罕見病全鏈條保(bao)(bao)障，所以亟待(dai)創(chuang)新支(zhi)付者的加入。

過低或過高的賠付率均不是良性結果

NBD：目前，一些城市的惠民保產品表現出參保率不足、增長乏力。在您看來，為什么會出現這樣的情況？惠民保產品出現市場分化的原因是什么？

王健：與傳(chuan)統(tong)商業健康險(xian)相(xiang)比，普惠險(xian)具(ju)有政府規范與支持、價格親(qin)民(min)、銜接醫保(bao)、擴展待(dai)遇、百萬賠付(fu)等(deng)特征。由于(yu)各(ge)地醫保(bao)管理(li)、歷(li)史數據、保(bao)障結構和參保(bao)情況等(deng)因素各(ge)異，一部分地市賠付(fu)率呈(cheng)現(xian)出逐漸上升的(de)趨勢(shi)，另一部分地市人群(qun)受益面及(ji)收益深度仍存不(bu)足(zu)，未(wei)來(lai)經(jing)營形態不(bu)確定性較高。惠民(min)保(bao)可持續發展面臨(lin)的(de)挑戰總結為以下三方(fang)面。

一是參保率與“死亡螺旋”。部(bu)分(fen)地區惠(hui)民(min)(min)保(bao)(bao)(bao)(bao)產品(pin)參保(bao)(bao)(bao)(bao)率較(jiao)低，會讓保(bao)(bao)(bao)(bao)費資(zi)金池規(gui)模(mo)不(bu)足，運營(ying)成本不(bu)能有(you)效攤薄(bo)，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公司風(feng)險(xian)難以把(ba)控，可(ke)能將產品(pin)引入“死亡(wang)螺旋(xuan)”。同(tong)時，惠(hui)民(min)(min)保(bao)(bao)(bao)(bao)允許非標體(ti)參保(bao)(bao)(bao)(bao)，容易(yi)帶來逆向選擇，即醫(yi)療(liao)支(zhi)出風(feng)險(xian)大(da)的(de)人群(qun)占比更大(da)。對此(ci)，不(bu)同(tong)城市的(de)惠(hui)民(min)(min)保(bao)(bao)(bao)(bao)各有(you)應(ying)對措施，如個人賬戶自動參保(bao)(bao)(bao)(bao)、家庭或企業團體(ti)投保(bao)(bao)(bao)(bao)等。但(dan)精算(suan)能力的(de)不(bu)足也十分(fen)影響保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)的(de)風(feng)險(xian)控制(zhi)水平(ping)。

二是普惠性與賠付率。惠民保的普惠特征決定了商業保險機構參與這一項目的當前收益比較有限。這就要求保險公司結合自身的市場策略和償付能力作出科學安排，不能一味跟風承保，且過低或過高的賠付率均不是良性結果，可能會使民眾獲得感不足，或放大保險公司的經營風險。有的(de)城市采(cai)用二次補(bu)償的(de)方式回顧性地調整賠(pei)付率，比如天津；有的(de)城市遵(zun)循政(zheng)府制定(ding)的(de)既(ji)定(ding)賠(pei)付率標準，比如成都(dou)；而有的(de)城市沒有設定(ding)賠(pei)付標準，故普惠性與賠(pei)付率方面各(ge)地都(dou)有特色性做法。

三是公信力與信任危機。承諾(nuo)與信任(ren)是(shi)保險行業(ye)的(de)基石，也是(shi)保險行業(ye)需要跨越的(de)歷(li)史鴻(hong)溝。目(mu)前仍有(you)接(jie)近30%的(de)惠民保產品(pin)沒有(you)明確的(de)政府參與或指導，但(dan)在宣傳過程(cheng)中(zhong)存在文字誤導，可能(neng)會再次加深(shen)信任(ren)危(wei)機，甚至影響長(chang)遠聲譽。

NBD：惠民保若要實現普惠性和商業可持續性之間的平衡，關鍵點是什么？有沒有一個最優解？

王健：普惠性(xing)和(he)商(shang)業(ye)性(xing)之間平(ping)(ping)衡的根本(ben)就回到了經濟(ji)學中的供需(xu)平(ping)(ping)衡，關鍵點(dian)在于找到一(yi)個可行的、符合市場需(xu)求和(he)社會公共責(ze)任的平(ping)(ping)衡點(dian)。總體來說，平(ping)(ping)衡普惠性(xing)和(he)商(shang)業(ye)性(xing)需(xu)要(yao)綜合考慮多方因素(su)，包括市場需(xu)求、企業(ye)盈(ying)利能力(li)、政(zheng)府政(zheng)策支持以及風險管理(li)能力(li)等(deng)。

首先，我們在產(chan)(chan)品(pin)進行設計之前(qian)，應該(gai)有一(yi)個清晰的(de)定位(wei)，就是明(ming)確普(pu)惠性(xing)產(chan)(chan)品(pin)和商業性(xing)產(chan)(chan)品(pin)的(de)定位(wei)，確保產(chan)(chan)品(pin)的(de)差異化和針對性(xing)。

其次，我們要進(jin)行科學(xue)、合(he)理的(de)市場調(diao)研，充分了解被保(bao)障群體的(de)需求和購買能(neng)力，并且要調(diao)查利益相關方的(de)意見建議，為產(chan)品推廣和定價(jia)提供依據。再通過科學(xue)的(de)風險評估模型(xing)和合(he)理定價(jia)測算，確保(bao)普惠性產(chan)品的(de)價(jia)格合(he)適，既能(neng)吸引被保(bao)障群體，又(you)能(neng)保(bao)障保(bao)險公司的(de)盈利能(neng)力。

再次，要(yao)(yao)爭(zheng)取政府的(de)政策(ce)支持(chi)和社會合作，例如(ru)車(che)險(xian)的(de)普惠(hui)性已經很明顯(xian)，一(yi)方(fang)面降(jiang)低普惠(hui)性保險(xian)的(de)運營(ying)成本，另一(yi)方(fang)可以共同分擔風(feng)險(xian)、共享(xiang)資源(yuan)。最(zui)后，從長(chang)(chang)遠(yuan)效益來看，惠(hui)民(min)(min)保的(de)管理(li)一(yi)定要(yao)(yao)長(chang)(chang)期(qi)規(gui)劃，科學論(lun)證(zheng)風(feng)險(xian)，全生命周期(qi)的(de)健(jian)康(kang)管理(li)值得探索，不僅要(yao)(yao)避免因風(feng)險(xian)集中(zhong)導致(zhi)其他(ta)損失，更(geng)要(yao)(yao)長(chang)(chang)遠(yuan)考(kao)慮整個(ge)生命周期(qi)的(de)風(feng)險(xian)及(ji)潛(qian)在損失，既有助于(yu)保險(xian)可持(chi)續運營(ying)，又(you)拓寬了(le)惠(hui)民(min)(min)流程及(ji)范(fan)圍。

數字化轉型為惠民保提供更可持續發展基礎

NBD：對于惠民保未來可持續、高質量發展，您有哪些建議？

王健：一是建立科學的風險評估模型。保(bao)險(xian)公(gong)司應該建立科學的(de)(de)風(feng)險(xian)評(ping)估(gu)模型，準(zhun)確評(ping)估(gu)被保(bao)障群體(ti)的(de)(de)風(feng)險(xian)水平(ping)。通過合理的(de)(de)風(feng)險(xian)分析，保(bao)險(xian)公(gong)司可以確保(bao)風(feng)險(xian)合理分散，避免陷入(ru)不均(jun)衡的(de)(de)風(feng)險(xian)池，從而降低可能(neng)的(de)(de)賠付壓力。

二是推動數字化和智能化轉型。利用(yong)先進(jin)的(de)科(ke)技手段(duan)，如大數據分析、人(ren)工智能(neng)和區塊(kuai)鏈等(deng)，提(ti)升保險行業的(de)數字(zi)化和智能(neng)化水平。數字(zi)化轉型(xing)可(ke)以提(ti)高業務效率和服務質量，降(jiang)低管理成本，為惠(hui)民保提(ti)供(gong)更(geng)可(ke)持續(xu)的(de)發展基礎。

三是創新保險產品和服務。針對“帶病人群”的需(xu)(xu)求，開發具有個性(xing)化特(te)點的保(bao)險(xian)產品(pin)和服(fu)務。這(zhe)些(xie)產品(pin)可以更好地滿(man)足客戶(hu)的實際需(xu)(xu)求，提高(gao)購買意愿，促(cu)進保(bao)險(xian)業務的增長。

四是要持續加強推廣宣傳。加大對(dui)惠民保的(de)宣(xuan)傳(chuan)和(he)推廣(guang)力度，讓更(geng)多(duo)人了解(jie)和(he)認(ren)可普惠性保險(xian)的(de)價值(zhi)。同時，建(jian)立更(geng)加靈活和(he)便捷的(de)購買渠道，提高保險(xian)產品(pin)的(de)覆蓋率和(he)普及率。

五是加大政策支持力度。政府(fu)可以通過出(chu)臺相關政策(ce)，鼓勵和支持普惠(hui)(hui)性保(bao)險的發展(zhan)。例如(ru)，提(ti)供(gong)稅(shui)收優惠(hui)(hui)、降低(di)監管門檻(jian)、設立專項資金(jin)等，為保(bao)險公司(si)提(ti)供(gong)更好的營商環境。

六是加強社商融合與共建。保(bao)險(xian)公司可以(yi)與社(she)會組織、政(zheng)府部門以(yi)及其他(ta)企業(ye)合作，共同(tong)推動普(pu)惠性保(bao)險(xian)的(de)發展，共同(tong)解(jie)決普(pu)惠性保(bao)險(xian)發展中的(de)問題和挑戰。多層(ceng)次(ci)醫療保(bao)障(zhang)體系的(de)完善也需要社(she)商融合支(zhi)撐，才(cai)能(neng)使基本醫保(bao)定(ding)價與補充層(ceng)次(ci)的(de)市(shi)場價格有效銜接起來。

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