每(mei)經記(ji)者｜陳星    每(mei)經編輯｜張海妮    

近日，有(you)媒體報(bao)道稱天(tian)津(jin)市15家民營醫院因疑似醫保(bao)重(zhong)大違法(fa)違規，被天(tian)津(jin)市醫療保(bao)障基金管(guan)理中心通報(bao)，合(he)計(ji)涉及(ji)金額1.5億元(yuan)。

8月6日下午(wu)，天津市醫療(liao)保(bao)障基金(jin)管理中心工作人員對(dui)《每(mei)日經濟新聞》記者確認了此事，表示確有15家民營(ying)醫院涉嫌醫保(bao)重(zhong)大(da)違(wei)法(fa)違(wei)規(gui)，但案件仍在偵辦(ban)中，涉及金(jin)額尚未最終認定。

記者聯(lian)系了多家名單中的民(min)營(ying)醫院。有醫院表(biao)示，目前(qian)醫院的醫保(bao)服務已經(jing)被(bei)暫停，不得接診醫保(bao)門診和門診特殊病種患者，不得收治新(xin)的醫保(bao)住院患者，具(ju)體恢(hui)復(fu)時間無法確定。

一(yi)位西部省份(fen)三甲醫(yi)院(yuan)內科主(zhu)任接受采(cai)訪時表(biao)示，相較于公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)，民(min)營(ying)醫(yi)療機(ji)構(gou)一(yi)直都是(shi)醫(yi)保(bao)(bao)違法(fa)違規事件的“重災區”。他舉例稱，一(yi)些民(min)營(ying)醫(yi)療機(ji)構(gou)甚至鄉鎮(zhen)公(gong)立(li)衛生機(ji)構(gou)，會去農村或較貧困地區“組(zu)團”招(zhao)人(ren)，這(zhe)些人(ren)甚至并(bing)不是(shi)真正的病人(ren)，只(zhi)是(shi)把自己的身份(fen)信息、醫(yi)保(bao)(bao)賬戶提供給這(zhe)些醫(yi)療機(ji)構(gou)，通過一(yi)些虛假(jia)的入院(yuan)、開藥和檢(jian)查記錄等，完成醫(yi)保(bao)(bao)資金(jin)的套取。

多家涉事醫院：醫保服務已被暫停

《中國經營(ying)報》近日報道，天津市(shi)15家(jia)民營(ying)醫院(yuan)因(yin)疑似醫保(bao)重(zhong)大違法違規(gui)，被天津市(shi)醫療(liao)保(bao)障基(ji)金管理中心(xin)通報，合(he)計涉及(ji)金額1.5億元。涉及(ji)違法違規(gui)的15家(jia)民營(ying)醫院(yuan)被暫停醫保(bao)服務，不得再接診醫保(bao)門(men)(men)診和門(men)(men)診特殊病種患(huan)者，不得收治(zhi)新的醫保(bao)住院(yuan)患(huan)者。

8月6日，《每日經濟新聞》記者針對此事向天津市醫療(liao)保障(zhang)基金管理(li)中(zhong)(zhong)心進(jin)行求證(zheng)。對方工作人員表示(shi)，確(que)有(you)15家民營醫院(yuan)涉嫌(xian)醫保重大違法(fa)違規，目前案件正在偵辦中(zhong)(zhong)，涉及金額尚未最終認定。同時(shi)，具體涉事機構和違規行為也需等待(dai)案件偵辦完成后再對外披露(lu)。

據前述媒體發布的《關于(yu)暫停部分(fen)(fen)定點醫(yi)(yi)(yi)療機構醫(yi)(yi)(yi)保服務的通知》截圖(tu)，這15家(jia)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)分(fen)(fen)別是：天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)百(bai)信醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)津(jin)南大德中醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)安捷醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)河北(bei)現代(dai)和(he)美(mei)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)薊州華(hua)之北(bei)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)嘉合醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)靜海鵬(peng)海醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)北(bei)辰永(yong)濟醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)河西五洲醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)靜海永(yong)好(hao)婦產科(ke)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)南開老年病醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)康匯(hui)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)河北(bei)博大醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)寶坻民(min)興醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、天(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)(tian)津(jin)河東斯坦姆眼(yan)科(ke)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)。

相關截圖

記者注意到，今年(nian)7月初，河北省唐(tang)(tang)山(shan)市(shi)(shi)(shi)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)局(ju)也曾發(fa)布公告，決定自(zi)2024年(nian)7月10日零時起暫(zan)停(ting)該市(shi)(shi)(shi)參保(bao)(bao)(bao)人在天(tian)津(jin)(jin)百信醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)、天(tian)津(jin)(jin)市(shi)(shi)(shi)津(jin)(jin)南區大(da)德中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)等15家醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)的跨省異地就醫(yi)(yi)(yi)結算服務。暫(zan)停(ting)后，唐(tang)(tang)山(shan)市(shi)(shi)(shi)參保(bao)(bao)(bao)人在上述(shu)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)就醫(yi)(yi)(yi)的，醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)基金不予支付。唐(tang)(tang)山(shan)市(shi)(shi)(shi)發(fa)布的醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)名單與(yu)上述(shu)《通(tong)知》顯示(shi)的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構一(yi)致。

圖(tu)片來(lai)源：網頁截圖(tu) 

根據(ju)媒體報道的(de)(de)(de)“15家醫療機構問(wen)題清單”，上(shang)述(shu)部分醫院存在(zai)(zai)檢查時(shi)(shi)間(jian)早(zao)(zao)于入(ru)(ru)院時(shi)(shi)間(jian)的(de)(de)(de)情(qing)況，存在(zai)(zai)醫囑時(shi)(shi)間(jian)早(zao)(zao)于患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)入(ru)(ru)院時(shi)(shi)間(jian)的(de)(de)(de)情(qing)況，存在(zai)(zai)手(shou)術結(jie)束時(shi)(shi)間(jian)早(zao)(zao)于手(shou)術開始(shi)時(shi)(shi)間(jian)的(de)(de)(de)情(qing)況。有的(de)(de)(de)醫院以(yi)“免費”“不花錢”的(de)(de)(de)宣傳口號(hao)，以(yi)“降低入(ru)(ru)院標(biao)準”的(de)(de)(de)形式，在(zai)(zai)未(wei)核實(shi)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)是否符合救助(zhu)標(biao)準的(de)(de)(de)情(qing)況下，誘導參保者(zhe)(zhe)(zhe)特別是農村參保者(zhe)(zhe)(zhe)入(ru)(ru)院手(shou)術。

其中，有(you)一家醫院的違(wei)(wei)規(gui)情形(xing)(xing)為(wei)(wei)：頸椎、腰(yao)椎射頻消融術嚴重(zhong)違(wei)(wei)反常規(gui)操作流程(cheng)、診療(liao)規(gui)范，涉(she)嫌虛(xu)假(jia)診療(liao)。問題類別屬于涉(she)嫌嚴重(zhong)違(wei)(wei)規(gui)，該(gai)問題涉(she)及(ji)(ji)金(jin)額為(wei)(wei)4598.05萬(wan)元。有(you)一家醫院的違(wei)(wei)規(gui)情形(xing)(xing)為(wei)(wei)：涉(she)嫌通過供(gong)貨公司刻(ke)意提高(gao)采(cai)購價格(ge)，達到套(tao)取醫保基金(jin)的目的。問題類別屬于涉(she)嫌嚴重(zhong)違(wei)(wei)規(gui)，該(gai)問題涉(she)及(ji)(ji)金(jin)額為(wei)(wei)2599萬(wan)元。

《每日(ri)(ri)經濟(ji)新聞》記者(zhe)以(yi)患者(zhe)家(jia)屬身份于8月5日(ri)(ri)下午(wu)聯(lian)系了(le)名單中(zhong)的多家(jia)民營醫(yi)(yi)院(yuan)。其中(zhong)，天津安捷醫(yi)(yi)院(yuan)值班人(ren)員表示，目前醫(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)無法使用，具體(ti)恢復時間也不確定。同時該工作(zuo)人(ren)員還(huan)告訴(su)記者(zhe)，倘若之前在醫(yi)(yi)院(yuan)進行過糖(tang)人(ren)頭(tou)簽約(yue)（糖(tang)尿病門(men)診特(te)定疾(ji)病按人(ren)頭(tou)總(zong)額付(fu)費），則(ze)拿藥時可以(yi)刷醫(yi)(yi)保(bao)(bao)卡(ka)，其余(yu)看(kan)病只能自費，“我們(men)醫(yi)(yi)院(yuan)除了(le)糖(tang)人(ren)頭(tou)（簽約(yue)）的（可以(yi)），其余(yu)的醫(yi)(yi)保(bao)(bao)就刷不了(le)（卡(ka)）了(le)”。

《每日經濟新(xin)聞(wen)》記(ji)者(zhe)又(you)以(yi)腎(shen)衰竭患者(zhe)家屬身份(fen)向天津康匯醫(yi)院(yuan)電話咨詢了解醫(yi)保(bao)(bao)相關情況，工作人員表示，目前醫(yi)保(bao)(bao)暫(zan)時無法使(shi)用，“這(zhe)個得再等一(yi)等，我們也(ye)沒有(you)具體的消息(xi)”。其還表示，目前該醫(yi)院(yuan)針對之前進行過門診(zhen)特(te)殊病種備案(an)的患者(zhe)可(ke)(ke)以(yi)繼續使(shi)用醫(yi)保(bao)(bao)。然而，當記(ji)者(zhe)就(jiu)其他檢查是(shi)否可(ke)(ke)以(yi)使(shi)用醫(yi)保(bao)(bao)這(zhe)一(yi)問題進行咨詢時，該醫(yi)院(yuan)則表示，“不可(ke)(ke)以(yi)，只是(shi)腎(shen)透析可(ke)(ke)以(yi)”。

天津河北(bei)博大醫院工作人員則表示，目前醫院暫時不(bu)能使用(yong)醫保，當(dang)記者進(jin)一步(bu)詢(xun)問此次(ci)事件對醫院所帶來的影響時，該工作人員表示，“我不(bu)清楚您說（的）這些(xie)事情，可以直接聯系有關部門”。

三甲醫院主任揭秘醫保資金套取內幕

《每日(ri)經濟新聞》記者注意到，今年3月29日(ri)，天(tian)津市(shi)(shi)和(he)平區(qu)人(ren)民法院(yuan)公布涉(she)(she)醫保(bao)詐(zha)騙案件(jian)審(shen)理(li)情況(kuang)及典型(xing)案件(jian)。2021年至2023年，天(tian)津市(shi)(shi)和(he)平區(qu)人(ren)民法院(yuan)共計審(shen)理(li)涉(she)(she)醫保(bao)詐(zha)騙案318件(jian)，涉(she)(she)及人(ren)員(yuan)332人(ren)，涉(she)(she)案總金額(e)超(chao)3523萬元(yuan)，追贓(zang)挽(wan)損超(chao)2650萬元(yuan)。其中3件(jian)涉(she)(she)案金額(e)超(chao)過百萬元(yuan)；犯罪金額(e)在五萬元(yuan)以上(shang)不滿五十萬元(yuan)的293件(jian)，占比(bi)92.15%。

由此可見，前述15家民營醫院涉及金額(e)巨大(da)。

據天津市和平區人(ren)(ren)民法院公告，前述(shu)醫(yi)保詐騙案(an)犯罪(zui)主體包(bao)括(kuo)定(ding)點醫(yi)療機構及(ji)(ji)其(qi)工作人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)、參保人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)及(ji)(ji)其(qi)近親屬、職業騙保團伙(huo)以及(ji)(ji)其(qi)他人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)，部分案(an)件還涉及(ji)(ji)藥(yao)品生產企(qi)業、零售藥(yao)店等。其(qi)中，參保人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)占比超過(guo)一半。

被告人(ren)(ren)在(zai)不符合門診特殊病種登記(ji)辦理(li)(li)條件情況(kuang)下，通(tong)過偽造、變造、篡改住院(yuan)和(he)門診病歷(li)、檢查治療記(ji)錄、報告單等材料申請辦理(li)(li)門診特殊病種，前往醫院(yuan)采(cai)買門診特殊病種所涉藥(yao)物自用或(huo)對(dui)外販賣(mai)謀(mou)利，或(huo)使用已去世親友醫保卡(ka)，套取藥(yao)品器材，倒賣(mai)牟利。部(bu)分醫療機構(gou)人(ren)(ren)員與(yu)參(can)保人(ren)(ren)員合謀(mou)詐(zha)騙，通(tong)過空(kong)刷(shua)醫保卡(ka)虛開藥(yao)物、治療項(xiang)目(mu)等方式(shi)返點(dian)謀(mou)利。

某西部省份(fen)三甲醫院(yuan)內科主任告訴(su)《每日經濟(ji)新(xin)聞》記(ji)者(zhe)，相較(jiao)于公(gong)立(li)醫院(yuan)，民(min)營醫療(liao)機構(gou)一(yi)直都是(shi)醫保(bao)違法違規事件(jian)的“重災區(qu)”。他舉例稱，一(yi)些(xie)民(min)營醫療(liao)機構(gou)甚至鄉鎮公(gong)立(li)衛生機構(gou)，會去農(nong)村或較(jiao)貧(pin)困(kun)地區(qu)“組團”招人(ren)，這(zhe)些(xie)人(ren)甚至并(bing)不是(shi)真正的病人(ren)，只是(shi)把自己的身份(fen)信(xin)息(xi)、醫保(bao)賬(zhang)戶(hu)提供給這(zhe)些(xie)醫療(liao)機構(gou)，通過(guo)一(yi)些(xie)虛假的入院(yuan)、開藥(yao)和(he)檢(jian)查記(ji)錄等，完(wan)成醫保(bao)資金的套(tao)取(qu)。“通常做(zuo)法是(shi)給這(zhe)些(xie)信(xin)息(xi)持有人(ren)一(yi)些(xie)好處費，有些(xie)都不給好處費，僅(jin)僅(jin)是(shi)包(bao)接送、包(bao)食宿、提供米面油或免費檢(jian)查，甚至是(shi)一(yi)天一(yi)包(bao)煙，就把這(zhe)些(xie)人(ren)的信(xin)息(xi)換來了”。

他表示(shi)，除(chu)了虛(xu)開藥品(pin)、串換藥品(pin)等(deng)騙保方式外(wai)，醫療檢(jian)查也是騙保的(de)重要(yao)手(shou)段。“比如(ru)醫院(yuan)說給病人做了CT、B超(chao)，再(zai)拿假的(de)檢(jian)查報(bao)(bao)告(gao)配合，這個比藥品(pin)更難核查。而且相較于藥品(pin)的(de)零差價(jia)要(yao)求，檢(jian)查的(de)利潤(run)率更高。以前(qian)就出過很多個病人用同一張CT報(bao)(bao)告(gao)醫保報(bao)(bao)銷(xiao)的(de)案例”。

另外，雖然公(gong)(gong)立醫院(yuan)的(de)(de)類(lei)似情況較少，但仍存在串(chuan)換耗(hao)材、分解計費等(deng)(deng)漏(lou)洞(dong)。串(chuan)換耗(hao)材即通(tong)過將(jiang)國(guo)產耗(hao)材更換為進口耗(hao)材、增加耗(hao)材使(shi)用(yong)數量等(deng)(deng)增加醫保資金報銷額度，進而增加醫院(yuan)收入(ru)。因此，在近(jin)年來醫保局對(dui)各地公(gong)(gong)立醫療機構的(de)(de)飛(fei)行檢查(cha)中，骨科、心血管(guan)內科、康復(fu)科等(deng)(deng)傳統耗(hao)材大戶科室(shi)也成為飛(fei)行檢查(cha)的(de)(de)重點。

除了(le)串(chuan)換(huan)耗材外(wai)，分解計費也是此前(qian)在公立醫院(yuan)存在的(de)費用套取方(fang)式。“比如(ru)(ru)心電監(jian)護(hu)應該是一個小(xiao)時六元，但把機器(qi)、耗材等(deng)分解計費，費用就可能超過(guo)(guo)這(zhe)個數(shu)字。又比如(ru)(ru)一次針灸原(yuan)本是10元，但通(tong)過(guo)(guo)將銀針、消毒等(deng)分開計費，就可能變成(cheng)了(le)二三十(shi)（元）。吸氧等(deng)醫療服務都(dou)可以采取這(zhe)種分解計費的(de)方(fang)式。”該內科主(zhu)任說。

但他也提及(ji)，隨著近年來(lai)醫保(bao)資金監管趨嚴以及(ji)監管手段的不斷升(sheng)級，公立醫院套取(qu)醫保(bao)資金的現象基本已經絕跡。

近年來，醫保基金監管不斷升級。最(zui)(zui)高(gao)人(ren)民(min)法院、最(zui)(zui)高(gao)人(ren)民(min)檢察院、公安(an)部3月發布的數據顯示(shi)，2023年，全(quan)國共32690名(ming)違(wei)法違(wei)規人(ren)員被處理，偵破醫保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑(yi)人(ren)6220名(ming)，打(da)掉犯罪團伙(huo)346個。

今年(nian)7月12日，國家醫(yi)(yi)療保(bao)障局發布《定(ding)點醫(yi)(yi)療機構違(wei)法違(wei)規使用醫(yi)(yi)療保(bao)障基(ji)金典(dian)型問題(ti)清單》（2024版），盤點67種常見(jian)的醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金違(wei)法違(wei)規典(dian)型問題(ti)，要求各地定(ding)點醫(yi)(yi)療機構開展自查自糾。

問(wen)(wen)題清單(dan)涉及(ji)心血(xue)管內科(ke)、骨科(ke)、血(xue)液凈化、康復(fu)、醫學影像、臨床檢(jian)(jian)驗六個領域常見的67種違(wei)(wei)法違(wei)(wei)規典型問(wen)(wen)題，例如(ru)虛構(gou)醫藥(yao)服務項目、重復(fu)收(shou)費(fei)、串換項目、超標準收(shou)費(fei)、過度檢(jian)(jian)查(cha)等。國家醫療保(bao)障(zhang)局要求各地(di)按照清單(dan)，結合(he)本地(di)政策，組(zu)織轄區內定點醫療機構(gou)開(kai)展自查(cha)自糾，及(ji)時主動退回違(wei)(wei)法違(wei)(wei)規使用的醫保(bao)基金。

封面圖(tu)片來(lai)源：每經記者 孔澤思 攝（資料圖(tu)）