每經編輯(ji)｜陳柯名    

針對總臺中(zhong)國之聲(sheng)獨家曝光的無(wu)錫虹(hong)橋醫(yi)院(yuan)欺詐騙(pian)保問(wen)題，2024年(nian)9月23日，國家醫(yi)保局(ju)派出(chu)飛(fei)行檢查組(zu)進(jin)駐(zhu)無(wu)錫虹(hong)橋醫(yi)院(yuan)，在當(dang)地公(gong)安機關配(pei)合下，初步查實有關情況。

現通報如下：檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元（最終金額以實際核實為準）。

案件(jian)呈(cheng)現如下特點：

一、有組織團伙式作案。醫院法定代表人、實控人王為民，與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復協會分隊負責人陶燕娜等人勾結。陶燕娜利用工作便利，以虹橋醫院有“優待”為名，介紹病友及老人虛假住院。醫院醫保信息部王貴敏負責對接，聯系醫生開具入院手續，交給護士長安排“住院”。虛假住院參保人員除個別接受體檢外，多數不做任何檢查診治，在醫院免費吃住2—3天即出院。

二、全鏈條專業化造假。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫生根據患者個人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫院內科、外科、骨科醫生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據此下達虛假醫囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據醫生診斷，直接從超聲等圖像報告庫中，復制、截取與診斷對應的其他患者影像圖片，對報告數值進行手動修改，偽造對應的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。

△圖為(wei)總臺中國之聲(sheng)此前曝光的部分問(wen)題影像圖片

三、涉案人員計件提成。1次虛假住院編造費用5000—8000元，用于騙取套取醫保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹1人分50元；參保人員每“住院”1次分200—300元；負責虛假診療的醫生每單分50—80元，其他醫護人員每編造1份檢查檢驗報告分15元。

四、設置陰陽賬簿、真假病區。醫院財務部以白條減免或現金支付形式，為參與虛假住院的人員支付提成，資金往來記錄在私設賬簿中，在明面賬簿上則通過偽造的會計憑證予以掩蓋。同時將虛假住院病人與正常住院病人分別安置，使用不同的病區代碼予以區分，限制假病人行動區域，控制人員知悉范圍。該院醫生供述，甚至連本院醫生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。

五、惡意對抗調查。該院采取多重對抗手段，妄圖以“死無對證”應對調查。一是集體串供。醫院管理層與部分醫務人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片，對存在造假瑕疵的部分病歷進行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關人員企圖銷毀檢查資料和會計憑證，均被公安機關查獲。四是刪除數據。大量刪除CT、核磁共振影像圖片，刪除財務主管人員電腦主機信息，篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄，后被醫保部門、公安機關恢復。

截至目前，當地醫保部門已解除該院醫保服務協議，啟動行政處罰程序，并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規處理。當地公安機關已對醫院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫務人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務憑證、篡改病歷、刪除數據等違法行為開展調查。

下(xia)一步(bu)，國家醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局將進一步(bu)指(zhi)導江蘇省醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局，對無錫100家定點醫(yi)(yi)藥機構進行全面排查。同(tong)時，將在全國范圍內組織開展(zhan)嚴厲打擊欺詐騙(pian)保(bao)(bao)專項行動，集中(zhong)整治醫(yi)(yi)保(bao)(bao)領域群眾身邊的不正之風和腐敗問題。

后續處置情況公布

今(jin)天，國家(jia)醫(yi)保局要求江蘇(su)省(sheng)醫(yi)療保障局做好案(an)件后續處置工作(zuo)。

一、堅(jian)決查處涉案醫院。要督(du)促(cu)無錫市醫(yi)(yi)(yi)保部門嚴格(ge)按照《醫(yi)(yi)(yi)療保障(zhang)基(ji)金(jin)使用監督(du)管理條(tiao)例》《醫(yi)(yi)(yi)療保障(zhang)基(ji)金(jin)飛行檢查管理暫行辦法》《國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)保局辦公(gong)室關于規范醫(yi)(yi)(yi)療保障(zhang)基(ji)金(jin)監管飛行檢查后續處理工(gong)作(zuo)的(de)(de)(de)通知》等要求，做好飛檢后續處理、處罰(fa)、整(zheng)改等工(gong)作(zuo)，該追回的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)保基(ji)金(jin)堅(jian)決追回，該解(jie)除協(xie)議的(de)(de)(de)堅(jian)決解(jie)除，該行政處罰(fa)的(de)(de)(de)堅(jian)決處罰(fa)到位。

二、公開譴責涉案人員。要督促無(wu)錫(xi)市醫保部門對在(zai)本(ben)起欺詐騙保案件中存在(zai)集(ji)體串供、偽造病歷、銷毀(hui)賬(zhang)本(ben)、刪除數據、篡(cuan)改系統、對抗(kang)檢查(cha)等(deng)惡意(yi)行(xing)為的有關(guan)人(ren)員，予以(yi)點名(ming)道姓的公開譴(qian)責。

三、及時移(yi)送相關(guan)線索。要督促無錫市醫(yi)保部(bu)門加強(qiang)部(bu)門協同配合，強(qiang)化(hua)(hua)行(xing)刑、行(xing)行(xing)、行(xing)紀銜接，及時將(jiang)監督檢查中發現的(de)違(wei)法違(wei)規違(wei)紀問題線索(suo)按要求移交(jiao)公安、衛生健康(kang)、市場監管(guan)、紀檢監察等部(bu)門。特別是(shi)對(dui)隱匿銷毀醫(yi)學文書、會(hui)計憑證(zheng)，刪除(chu)數據(ju)，集體串供等對(dui)抗(kang)檢查的(de)違(wei)法行(xing)為，要堅決移送司(si)法機關依(yi)法處置(zhi)，推動一案多(duo)查、聯合懲戒(jie)，強(qiang)化(hua)(hua)警示震懾。

四、迅速落(luo)實舉報獎(jiang)勵(li)。要督(du)(du)促(cu)無錫市醫(yi)保(bao)部門切(qie)實(shi)(shi)落實(shi)(shi)舉(ju)報(bao)獎(jiang)勵(li)(li)制度，根(gen)據《違法(fa)違規使(shi)用(yong)醫(yi)療(liao)保(bao)障基金舉(ju)報(bao)獎(jiang)勵(li)(li)辦法(fa)》要求，及(ji)時足額公開向舉(ju)報(bao)人(ren)發放(fang)舉(ju)報(bao)獎(jiang)勵(li)(li)金。要進一(yi)步暢通舉(ju)報(bao)投訴渠道和(he)方式，鼓勵(li)(li)行業(ye)內(nei)專家和(he)知情人(ren)士積(ji)極(ji)舉(ju)報(bao)，鼓勵(li)(li)廣(guang)大群(qun)眾(zhong)積(ji)極(ji)參(can)與(yu)到打擊欺(qi)詐騙保(bao)的斗爭中(zhong)來，促(cu)進內(nei)部人(ren)監(jian)督(du)(du)、同(tong)行業(ye)監(jian)督(du)(du)、群(qun)眾(zhong)監(jian)督(du)(du)、輿(yu)論監(jian)督(du)(du)和(he)行政監(jian)督(du)(du)共同(tong)發揮作用(yong)，營(ying)造(zao)風清氣(qi)正的行業(ye)生態。

五、認真開展紀法教育(yu)。要督促全省各(ge)級醫(yi)保(bao)(bao)部門加強(qiang)普(pu)法(fa)宣(xuan)傳和警示教育，以此案教育廣大醫(yi)務(wu)人(ren)(ren)(ren)員樹牢紀法(fa)意識和底(di)線思維。引導醫(yi)務(wu)人(ren)(ren)(ren)員和藥店工(gong)作人(ren)(ren)(ren)員加強(qiang)自(zi)我保(bao)(bao)護，工(gong)作中(zhong)注意留存本(ben)人(ren)(ren)(ren)所在(zai)醫(yi)藥機構欺詐騙(pian)保(bao)(bao)證(zheng)據(ju)，該記(ji)錄的(de)(de)一(yi)(yi)定(ding)要記(ji)錄、該拍照(zhao)的(de)(de)一(yi)(yi)定(ding)要拍照(zhao)、該錄音的(de)(de)一(yi)(yi)定(ding)要錄音、該備份的(de)(de)一(yi)(yi)定(ding)要備份，他人(ren)(ren)(ren)指(zhi)令或要求(qiu)銷(xiao)(xiao)毀證(zheng)據(ju)時(shi)一(yi)(yi)定(ding)要妥善安全保(bao)(bao)存相關證(zheng)據(ju)，并盡快主動攜(xie)證(zheng)據(ju)向醫(yi)保(bao)(bao)部門舉報。切(qie)勿(wu)受人(ren)(ren)(ren)唆使為了蠅頭小利(li)參與欺詐騙(pian)保(bao)(bao)，切(qie)勿(wu)受人(ren)(ren)(ren)指(zhi)使做出銷(xiao)(xiao)毀篡改各(ge)類書證(zheng)、影像、數據(ju)信息等(deng)違法(fa)行(xing)為，否(fou)則將受到(dao)法(fa)律的(de)(de)嚴(yan)懲。

六、深入(ru)全面開展檢查。要舉一反三全(quan)面(mian)深入排查(cha)無錫市相關定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)醫(yi)(yi)保基(ji)金使(shi)用情況，對(dui)存在欺詐騙保問題的醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)及相關人員，一經查(cha)實(shi)，堅決(jue)從(cong)嚴從(cong)重懲(cheng)處(chu)，檢查(cha)處(chu)理結果(guo)及時報送國家醫(yi)(yi)保局。要建立健全(quan)長效機(ji)制(zhi)(zhi)，深化以案促(cu)改、以案促(cu)治(zhi)，強化各項(xiang)制(zhi)(zhi)度機(ji)制(zhi)(zhi)建設，堅決(jue)守護(hu)好老百姓(xing)的“看(kan)病錢”“救命錢”。

編輯|陳柯名 杜恒(heng)峰

校對|盧祥勇

本文綜(zong)合自央視新(xin)聞