每(mei)經(jing)記(ji)者｜涂穎浩    每(mei)經(jing)編輯｜馬(ma)子卿    

隨著醫保支(zhi)付方式改(gai)革的深入，商業健康(kang)險在多層次醫療支(zhi)付體系中的作用將進(jin)一(yi)步凸顯(xian)。

保險(xian)從(cong)業者(zhe)小于（化名）告(gao)訴(su)記者(zhe)，最近(jin)來找她咨詢商業醫(yi)療險(xian)的(de)客戶明(ming)顯增多，幾乎都是來問“外(wai)購藥(yao)責任”的(de)。在自費藥(yao)、院外(wai)藥(yao)等方(fang)面，中高端(duan)醫(yi)療險(xian)的(de)支付(fu)作(zuo)用正不(bu)斷凸顯。DRG實施下，百萬醫(yi)療險(xian)又(you)一次進入轉型(xing)的(de)十字(zi)路口。

1月13日(ri)，《每日(ri)經濟新聞》記者(zhe)從“尊(zun)享(xiang)e生”十(shi)周年產品(pin)升(sheng)級發布(bu)會(hui)上獲(huo)悉，“尊(zun)享(xiang)e生2025”在可保責任(ren)上首(shou)次(ci)放開(kai)外(wai)購藥械。業(ye)內認為，這(zhe)一(yi)更新打破傳(chuan)統(tong)百(bai)萬醫(yi)療險側重(zhong)住院場景的局(ju)限，同時解決醫(yi)改后的患者(zhe)理賠范圍問題(ti)。

從百萬醫療(liao)(liao)(liao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)的產品形態(tai)來看，基礎保障部(bu)分通常包含門急(ji)診(zhen)和住(zhu)院(yuan)(yuan)報銷。“如果百萬醫療(liao)(liao)(liao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)不做(zuo)轉(zhuan)型和升級、主(zhu)要還是瞄準(zhun)住(zhu)院(yuan)(yuan)醫療(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)，那未來與醫保互補、惠及老百姓所能(neng)發(fa)揮(hui)的作用(yong)可能(neng)有限。”復旦大學(xue)經濟(ji)學(xue)院(yuan)(yuan)副院(yuan)(yuan)長、風險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)管理與保險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)學(xue)系主(zhu)任許(xu)閑(xian)認(ren)為(wei)，百萬醫療(liao)(liao)(liao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)可能(neng)的迭代方向，或是向中高端醫療(liao)(liao)(liao)險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)靠攏，關注門診(zhen)費(fei)用(yong)、院(yuan)(yuan)外用(yong)藥費(fei)用(yong)等，提升被保險(xian)(xian)(xian)(xian)(xian)人獲得感。

醫保支付方式改革持續推進，商業健康險有望迎量價齊升

“百萬(wan)醫(yi)療險目前的形態有點(dian)尷(gan)尬。”在小于看(kan)來，想要對(dui)自己(ji)好一點(dian)，用(yong)好藥、接受足夠的治療，未來的就(jiu)醫(yi)策略就(jiu)要改變。業內(nei)普遍認(ren)為，在這樣的情況下，購買百萬(wan)醫(yi)療險的效用(yong)也會降(jiang)低(di)。

“隨著(zhu)醫(yi)(yi)保支付方(fang)式改革(ge)的(de)(de)深化，商業健康險與基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療保險之間的(de)(de)銜接與互補作用日益凸顯。”鎂信健康首席產(chan)品官龔巧(qiao)在受訪時曾對記者(zhe)表示，醫(yi)(yi)保基(ji)金很(hen)好地(di)解決了“廣覆蓋、保基(ji)本(ben)”的(de)(de)問題。但(dan)另(ling)一個客(ke)觀情況就(jiu)是，部分創(chuang)新(xin)藥械由于研(yan)發周(zhou)期(qi)和成本(ben)投入較(jiao)大，短(duan)期(qi)內進(jin)入醫(yi)(yi)保較(jiao)為困難或者(zhe)進(jin)入醫(yi)(yi)保的(de)(de)定價比較(jiao)保守。

業內(nei)人士(shi)指出(chu)，過往傳統的(de)(de)百(bai)萬醫(yi)(yi)療(liao)險(xian)更多(duo)強(qiang)調的(de)(de)是醫(yi)(yi)保(bao)支付完了以后(hou)的(de)(de)費用報銷，但在目前(qian)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)體系之(zhi)下，對于更高層次的(de)(de)先(xian)進醫(yi)(yi)療(liao)的(de)(de)需求在醫(yi)(yi)院(yuan)內(nei)可(ke)能受支付改(gai)革限制無法得到(dao)滿足從而被“擠壓(ya)”到(dao)了院(yuan)外市場。

面對新(xin)環境，重塑百萬(wan)醫療險的(de)(de)(de)產品形態成為健康險行(xing)業(ye)(ye)的(de)(de)(de)重要(yao)(yao)命(ming)題。一位保險機構健康險部(bu)門負責人指出，在新(xin)的(de)(de)(de)模式(shi)下，患(huan)者可能對于特(te)需醫療、院外(wai)藥的(de)(de)(de)需求增多，需要(yao)(yao)商業(ye)(ye)保險補充(chong)，這部(bu)分商業(ye)(ye)險可以考慮對責任進行(xing)補充(chong)。

龔巧表示，面對DRG改革可能帶來的(de)某些高端治療或(huo)自(zi)費(fei)(fei)項目的(de)限制，商業保險可以在優化產品(pin)(pin)服(fu)(fu)務供給，設計產品(pin)(pin)覆蓋(gai)這部分(fen)(fen)未被基(ji)本醫(yi)保充(chong)分(fen)(fen)涵蓋(gai)的(de)需求，及時替醫(yi)保、醫(yi)院補位，填補患者費(fei)(fei)用和醫(yi)療服(fu)(fu)務獲取的(de)缺口，提供更(geng)多多層次、優質先(xian)進的(de)醫(yi)療選(xuan)項。

《每日經濟新聞(wen)》記者注(zhu)意到，近年來，百(bai)(bai)萬醫(yi)(yi)療險(xian)保(bao)障“向上延(yan)伸”的過程中，行(xing)業(ye)首(shou)選的拓展(zhan)方(fang)向是公立醫(yi)(yi)院的特需(xu)部。隨著(zhu)百(bai)(bai)萬醫(yi)(yi)療險(xian)產品(pin)的不斷升級、擴展(zhan)保(bao)險(xian)責任，一(yi)些(xie)產品(pin)對應的服(fu)務和價(jia)格(ge)開始向中端醫(yi)(yi)療險(xian)靠攏，比如特需(xu)醫(yi)(yi)療險(xian)版的百(bai)(bai)萬醫(yi)(yi)療險(xian)，價(jia)格(ge)是傳統百(bai)(bai)萬醫(yi)(yi)療險(xian)的四到五倍。

醫(yi)(yi)保(bao)支付(fu)方(fang)式改革持(chi)續推進，商業健(jian)康(kang)險有(you)望(wang)迎量價齊升。有(you)券(quan)商分析師預計，中端醫(yi)(yi)療(liao)險有(you)望(wang)在(zai)未來(lai)幾年獲得長(chang)足(zu)發展(zhan)，保(bao)費或達到350億到1050億元。

百萬醫療險站在轉型的“十字路口”，放開外購藥械會成為行業新趨勢嗎？

根據國家金融監督管理總(zong)局(ju)披露的(de)(de)數據，2024年(nian)前11個月，我(wo)國健康(kang)險保(bao)費規模為9220億元，如果(guo)按月平均保(bao)費預測，2024年(nian)的(de)(de)健康(kang)險保(bao)費規模將(jiang)超過萬億元。有(you)研究機構(gou)預測，2024年(nian)全年(nian)醫療險占比預期(qi)將(jiang)超過重(zhong)疾(ji)險。

眾安(an)保險資深產(chan)品(pin)專家王順表示，眾安(an)的健(jian)(jian)康險會重點在兩(liang)個(ge)方向進(jin)行(xing)(xing)創新，一是覆(fu)蓋更多用(yong)戶(hu)，緊(jin)跟政策導向，重點滿(man)足(zu)高齡、慢(man)病和細分(fen)垂(chui)類人群的保障需(xu)求；二是完善并升(sheng)級產(chan)品(pin)矩陣，尊享系(xi)列主要(yao)針對(dui)健(jian)(jian)康體，服(fu)務(wu)大眾健(jian)(jian)康；眾民(min)保系(xi)列主要(yao)針對(dui)非標體，滿(man)足(zu)帶病人群需(xu)求。兩(liang)大系(xi)列又會針對(dui)不(bu)同(tong)保障需(xu)要(yao)進(jin)行(xing)(xing)細分(fen)，從普惠到高端廣泛覆(fu)蓋。

自DRG/DIP醫(yi)保(bao)支(zhi)付方(fang)式改革試點以來(lai)，門診治療費用占比上(shang)升、院外購(gou)藥(yao)需(xu)(xu)求增多等情況讓傳統百萬醫(yi)療險(xian)的保(bao)障范圍與患者理賠需(xu)(xu)求之間出現差距，而可以滿足需(xu)(xu)求的中高端醫(yi)療險(xian)又因價格讓普通家庭難(nan)以承(cheng)擔(dan)。

面對DRG/DIP醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支付方式改革帶(dai)來的(de)市場變化和挑(tiao)戰，百萬醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)險(xian)正積極轉型應對。在(zai)許閑看(kan)來，百萬醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)險(xian)一(yi)(yi)個重要的(de)迭(die)代方向可能是：一(yi)(yi)方面產品(pin)的(de)轉型和升級跟基本醫(yi)(yi)(yi)(yi)保進(jin)行互補的(de)方向，往更高(gao)(gao)維度(du)方向發展，覆(fu)蓋三甲醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)的(de)國際部(bu)(bu)，或者其他高(gao)(gao)端醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)；另一(yi)(yi)方面是向基本醫(yi)(yi)(yi)(yi)保目錄內自付部(bu)(bu)分做相應的(de)傾(qing)斜(xie)。

例如，“尊享e生2025”在可保責(ze)任上(shang)首次放開外購藥械，責(ze)任內不限(xian)疾(ji)病、不限(xian)清單、不限(xian)住院或門(men)診(zhen)場景，降低(di)改(gai)革(ge)后的患者自(zi)費負(fu)擔。同時從優化(hua)免賠(pei)額設計、拓展保障范圍、調整醫院范圍限(xian)制、覆蓋(gai)更多場景等多個(ge)方(fang)面來回應客戶的新需(xu)求，與DRG改(gai)革(ge)無縫銜(xian)接。

據悉，該(gai)產(chan)品的(de)(de)保(bao)(bao)險責(ze)任包含(han)一般醫(yi)療(liao)(liao)及(ji)外(wai)(wai)(wai)購藥(yao)(yao)械(xie)費用保(bao)(bao)險金(jin)(jin)、一般門急(ji)診醫(yi)療(liao)(liao)及(ji)外(wai)(wai)(wai)購藥(yao)(yao)械(xie)費用醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險金(jin)(jin)、重大疾(ji)病(bing)醫(yi)療(liao)(liao)及(ji)外(wai)(wai)(wai)購藥(yao)(yao)械(xie)費用醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險金(jin)(jin)，上(shang)限均(jun)為300萬(wan)元。產(chan)品條(tiao)款顯示，外(wai)(wai)(wai)購藥(yao)(yao)品及(ji)外(wai)(wai)(wai)購醫(yi)療(liao)(liao)器(qi)械(xie)費用，指“因被保(bao)(bao)險人(ren)就診的(de)(de)醫(yi)院沒有被保(bao)(bao)險人(ren)治療(liao)(liao)所必需(xu)的(de)(de)相關藥(yao)(yao)品或醫(yi)療(liao)(liao)器(qi)械(xie)，憑主治醫(yi)師開具的(de)(de)處(chu)方或外(wai)(wai)(wai)購單到院外(wai)(wai)(wai)保(bao)(bao)險人(ren)認可的(de)(de)藥(yao)(yao)店(dian)購買而發生的(de)(de)需(xu)個(ge)人(ren)支(zhi)付的(de)(de)、必需(xu)且合理的(de)(de)費用”。

不過，在百(bai)萬醫療險(xian)轉(zhuan)型升級(ji)中，放(fang)開(kai)外購藥械是否(fou)會成為新的(de)發(fa)展趨勢，還(huan)有待進(jin)一(yi)步觀(guan)察。

封(feng)面圖片來源：視覺中國-VCG211357254629