每經(jing)記(ji)者｜袁園    每經(jing)編輯｜廖丹     

賠付(fu)率是檢驗保險公(gong)司精算定價能(neng)力(li)和風險管理水(shui)平的核心反饋，也(ye)為險企調整策(ce)略、優化模型提供了(le)最關鍵的決(jue)策(ce)依據(ju)。

最近，保險機構短期健康險上半年的綜合賠付率情況逐步披露。據《每日經濟新聞(wen)》記(ji)者(zhe)不(bu)完全(quan)統計，截至8月1日，已(yi)經有(you)75家(jia)人身險(xian)(xian)公(gong)司(si)和57家(jia)財險(xian)(xian)公(gong)司(si)，合(he)(he)計132家(jia)險(xian)(xian)企公(gong)布了(le)2025年度(du)上(shang)半(ban)年短期(qi)健(jian)康險(xian)(xian)綜(zong)合(he)(he)賠付率。從數(shu)據來看，超六成險企(qi)短(duan)期健(jian)(jian)康險業(ye)務的綜合賠(pei)付率(lv)不超過50%，10余家險企(qi)的短(duan)期健(jian)(jian)康險賠(pei)付率(lv)超100%。

超六成險企賠付率不足50%

短(duan)期(qi)健康(kang)險主(zhu)要是指險期(qi)間為一(yi)年(nian)以及(ji)一(yi)年(nian)以下且不含有保(bao)證(zheng)續保(bao)條款的健康(kang)保(bao)險，如惠民保(bao)和(he)百萬醫療險等(deng)，因其保(bao)障高(gao)、價(jia)格低而備(bei)受歡迎。

根(gen)據2021年(nian)發布的《關于(yu)規范(fan)短(duan)期(qi)健康保(bao)險(xian)業務(wu)有(you)關問題的通知》，保(bao)險(xian)公司應(ying)當(dang)每半(ban)年(nian)在公司官網(wang)披露一次個人(ren)短(duan)期(qi)健康保(bao)險(xian)業務(wu)整(zheng)體綜合(he)賠付(fu)率指標。其中，上半(ban)年(nian)賠付(fu)率指標應(ying)當(dang)不(bu)晚于(yu)每年(nian)7月底前披露；年(nian)度賠付(fu)率指標應(ying)當(dang)不(bu)晚于(yu)次年(nian)2月底前披露。

據《每日經(jing)濟新聞》記者統計，在已披露(lu)相關數據的(de)132家險企(qi)中(zhong)，超六成險企(qi)短期健康險業務的(de)整體賠(pei)付(fu)率(lv)不(bu)超過(guo)50%，與去(qu)年(nian)同(tong)期數據相比，各家險企(qi)賠(pei)付(fu)率(lv)漲跌互(hu)現。不(bu)過(guo)，由于短期健康險主要(yao)是一年(nian)期產品，所(suo)以去(qu)年(nian)的(de)賠(pei)付(fu)率(lv)對于今年(nian)的(de)參考價值有限。

但(dan)從數據來看，短(duan)期健(jian)康(kang)險整體(ti)的(de)賠付(fu)率還是較低的(de)。“短(duan)期健(jian)康(kang)險賠付(fu)率在70%左(zuo)右相對合理，過低則意味著產品價格較高，消(xiao)費者利益難以保證；過高則保險公(gong)司可能(neng)出(chu)現虧損，業(ye)務難以持續(xu)。”此(ci)前有業(ye)內(nei)人士(shi)在跟記者交流時表示。

聚焦單個機構，短期健(jian)康險的(de)賠(pei)付率差距還(huan)是挺大的(de)，綜合賠(pei)付率最高(gao)的(de)能達到1412.19%，而賠(pei)付率低的(de)甚(shen)至僅為1%，還(huan)有一些機構的(de)短期健(jian)康險綜合賠(pei)付率甚(shen)至為負值。

例如，國華人壽上半(ban)年短期(qi)健康險綜合(he)賠付率飆到1412.19%，遠高(gao)于其(qi)他機構(gou)。“公(gong)司(si)短期(qi)健康險業務極小(xiao)，2025年1—6月個人短期(qi)健康險的保費收入(ru)僅為(wei)6萬(wan)元(yuan)左右，但出現兩筆賠款(kuan)，賠款(kuan)金額也僅為(wei)50萬(wan)元(yuan)左右，由于規模較(jiao)(jiao)小(xiao)，綜合(he)賠付率受單個賠案的影(ying)響(xiang)較(jiao)(jiao)大，造成我司(si)2025年上半(ban)年短期(qi)健康險賠付率較(jiao)(jiao)高(gao)。”國華人壽相關人士對(dui)《每日(ri)經濟新聞》記者表示。

“導致短(duan)期(qi)健(jian)康(kang)(kang)險綜合(he)賠(pei)付率高的(de)原因主要有(you)三個：醫(yi)療通脹導致賠(pei)付成本升高、產(chan)品定價不足、逆選擇風險加劇。”北(bei)京排(pai)排(pai)網保(bao)險代理有(you)限(xian)公司總經理楊帆(fan)對《每(mei)日經濟新聞》記者表示，短(duan)期(qi)健(jian)康(kang)(kang)險“寬進嚴出”的(de)特性吸引帶病(bing)體集(ji)中(zhong)投保(bao)，而核保(bao)環節風控薄弱易導致賠(pei)付失(shi)控。更為關鍵的(de)是，健(jian)康(kang)(kang)管理服務(wu)缺位，多數(shu)保(bao)司仍停留在“事后(hou)賠(pei)付”模式，未能通過疾病(bing)預(yu)防、慢病(bing)管理降低理賠(pei)概率。

還有10家險(xian)(xian)企的(de)短(duan)(duan)期(qi)健(jian)(jian)(jian)康險(xian)(xian)綜(zong)合(he)賠(pei)(pei)付(fu)(fu)率(lv)(lv)為(wei)負(fu)值，例如中(zhong)華人(ren)壽短(duan)(duan)期(qi)健(jian)(jian)(jian)康險(xian)(xian)綜(zong)合(he)賠(pei)(pei)付(fu)(fu)率(lv)(lv)為(wei)-3.35%、北京人(ren)壽短(duan)(duan)期(qi)健(jian)(jian)(jian)康險(xian)(xian)綜(zong)合(he)賠(pei)(pei)付(fu)(fu)率(lv)(lv)為(wei)-60%。對于賠(pei)(pei)付(fu)(fu)率(lv)(lv)為(wei)負(fu)的(de)問題，中(zhong)華人(ren)壽表示：“原(yuan)因(yin)為(wei)未決賠(pei)(pei)款(kuan)準備(bei)金的(de)釋放，再保(bao)后未決賠(pei)(pei)款(kuan)準備(bei)金提(ti)轉差為(wei)負(fu)。我公司個(ge)人(ren)短(duan)(duan)期(qi)健(jian)(jian)(jian)康險(xian)(xian)業務規模較小，綜(zong)合(he)賠(pei)(pei)付(fu)(fu)率(lv)(lv)較為(wei)波動。”

業內：短期健康險將向三個方向演進

短期(qi)健康險(xian)(xian)(xian)作(zuo)為健康險(xian)(xian)(xian)業務的一(yi)種，近兩年發展勢頭較(jiao)猛，尤其(qi)是(shi)財險(xian)(xian)(xian)機構(gou)，很多財險(xian)(xian)(xian)機構(gou)將短期(qi)健康險(xian)(xian)(xian)作(zuo)為業務發展的重(zhong)點(dian)方向之一(yi)。金(jin)融監管總局顯示，今(jin)年上半年財險(xian)(xian)(xian)機構(gou)健康險(xian)(xian)(xian)保費收入為1609億元，同比增長9.08%。

快速(su)發展背(bei)后，與(yu)之(zhi)相關的(de)問題也逐步暴露(lu)出來。監管也隨(sui)之(zhi)出手規范。

2021年(nian)初，原(yuan)銀保監(jian)會發布《關于規范短(duan)期健康(kang)(kang)保險(xian)業務(wu)有關問題的(de)通(tong)知》，要(yao)求(qiu)保險(xian)公(gong)司(si)應當(dang)根(gen)據(ju)醫(yi)療費(fei)用(yong)實際發生水(shui)平、理賠經(jing)(jing)驗(yan)數據(ju)等因(yin)素，合理確定(ding)短(duan)期健康(kang)(kang)保險(xian)產品費(fei)率(lv)、免(mian)賠額(e)、賠付(fu)比例和(he)保險(xian)金(jin)額(e)等。保險(xian)公(gong)司(si)不得設定(ding)嚴重背離理賠經(jing)(jing)驗(yan)數據(ju)基礎的(de)、虛高的(de)保險(xian)金(jin)額(e)。

2023年末，監管部(bu)(bu)門向(xiang)相關保(bao)(bao)險(xian)公司(si)傳達(da)了《關于(yu)部(bu)(bu)分短期健康險(xian)產(chan)品開發規則的(de)通知》，要求保(bao)(bao)障一(yi)般醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)，最(zui)高(gao)保(bao)(bao)額(e)不(bu)得超過(guo)600萬元，其(qi)中因癌癥(zheng)住院產(chan)生的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)保(bao)(bao)障不(bu)得超過(guo)300萬元。保(bao)(bao)障私立醫(yi)(yi)(yi)院或(huo)海(hai)外就醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)，最(zui)高(gao)保(bao)(bao)額(e)一(yi)般不(bu)得超過(guo)800萬元。

2024年，監(jian)管部(bu)門再次下發《關于(yu)開展短期(qi)健康險(xian)(xian)(xian)業(ye)務自查工作通知》，要求財險(xian)(xian)(xian)機(ji)構自查是(shi)否(fou)存在(zai)承(cheng)保(bao)確定發生的保(bao)險(xian)(xian)(xian)事故，不符合保(bao)險(xian)(xian)(xian)基本原理；是(shi)否(fou)存在(zai)業(ye)務全流程被(bei)動受制，保(bao)險(xian)(xian)(xian)公司無法控(kong)制風險(xian)(xian)(xian)；是(shi)否(fou)存在(zai)通過人為(wei)調整理賠等方式營造符合保(bao)險(xian)(xian)(xian)射幸原理的假象，刻意(yi)規避監(jian)管。

彼時，北京工商大學中國保險研究院副秘書長(chang)(chang)宋(song)占(zhan)軍(jun)對(dui)《每日經濟新(xin)聞(wen)》記者表示，想要實(shi)現短期(qi)健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)穩健(jian)(jian)持續(xu)發(fa)展，保(bao)險(xian)公(gong)(gong)司一方面應規范(fan)創新(xin)產品，切(qie)忌以藥轉保(bao)或健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)“魔方業務(wu)”等(deng)形(xing)式發(fa)展，保(bao)護短期(qi)健(jian)(jian)康(kang)(kang)保(bao)險(xian)市場的公(gong)(gong)共形(xing)象(xiang)；另一方面，保(bao)險(xian)公(gong)(gong)司應加強健(jian)(jian)康(kang)(kang)管(guan)理服(fu)務(wu)，提(ti)升健(jian)(jian)康(kang)(kang)管(guan)理的實(shi)效(xiao)，通過綠色通道、互聯(lian)網診療等(deng)方式，切(qie)實(shi)提(ti)升短期(qi)健(jian)(jian)康(kang)(kang)保(bao)險(xian)的獲(huo)得感(gan)。

如(ru)(ru)今，短期健康險的市場格局如(ru)(ru)何？“從(cong)現狀看，市場呈現‘頭部(bu)集中(zhong)、長尾分(fen)化(hua)(hua)’特征。”楊(yang)帆表(biao)示，頭部(bu)公司(si)憑借(jie)數據(ju)優勢和(he)醫(yi)(yi)療服務(wu)網絡占(zhan)據(ju)60%以上份額(e)，中(zhong)小公司(si)則通(tong)過細分(fen)場景(jing)，如(ru)(ru)惠民保、齒科險，尋求生存空間。與(yu)此同(tong)時，產品同(tong)質(zhi)化(hua)(hua)有所緩解(jie)，例(li)如(ru)(ru)“百(bai)萬醫(yi)(yi)療險”已(yi)分(fen)化(hua)(hua)出覆蓋特藥、質(zhi)子(zi)重離子(zi)治療等差異化(hua)(hua)版本。

展望未來，楊帆認為(wei)，短期健康(kang)險將(jiang)向三個(ge)維度(du)演進(jin)：一是(shi)(shi)(shi)產品形態(tai)升級，從“費用(yong)報銷型”轉向“服務+保(bao)(bao)障”融(rong)合，例如(ru)(ru)嵌入體檢折扣、在線(xian)問診等健康(kang)管(guan)理權(quan)益；二是(shi)(shi)(shi)風控技術突破，通過(guo)可穿戴設備實時監測(ce)用(yong)戶健康(kang)數據，動態(tai)調整(zheng)保(bao)(bao)費或(huo)提供干(gan)預方案；三是(shi)(shi)(shi)生態(tai)協同深(shen)化，保(bao)(bao)司將(jiang)與醫院(yuan)、藥企共建“醫療+保(bao)(bao)險”閉環，例如(ru)(ru)，糖(tang)尿病患者的用(yong)藥依從性達標可獲保(bao)(bao)費優惠。值(zhi)得(de)注意(yi)的是(shi)(shi)(shi)，監管(guan)將(jiang)持續引導(dao)“長(chang)期化”改革，允許保(bao)(bao)證(zheng)續保(bao)(bao)期延長(chang)至20年(nian)，倒逼行(xing)業從“短期博(bo)弈”轉向“長(chang)期經營”。

封面(mian)圖片(pian)來源：圖片(pian)來源：每(mei)日經(jing)濟新聞 劉國梅 攝