每經記者｜涂穎浩    每經編(bian)輯｜廖(liao)丹    

對商保創(chuang)新藥目錄而言(yan)，今年的首秀格(ge)外矚(zhu)目。

今年7月(yue)，國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)局(ju)發布(bu)《2025年國家(jia)基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)、生育(yu)保(bao)(bao)(bao)險(xian)和工傷(shang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)藥(yao)品(pin)目錄(lu)(lu)(lu)及商業健康保(bao)(bao)(bao)險(xian)創新藥(yao)品(pin)目錄(lu)(lu)(lu)調整工作方案(an)》。近期，國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)局(ju)公布(bu)初(chu)步形式(shi)審(shen)查(cha)結果，有(you)121個藥(yao)品(pin)通過商保(bao)(bao)(bao)創新藥(yao)目錄(lu)(lu)(lu)初(chu)審(shen)，與基本醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目錄(lu)(lu)(lu)同步申報(bao)。

“目前的流程是清晰的，但是在具體操作當中，還是有很多尚不明確的地方。”復旦大學公共衛生學院副教授張璐瑩在“商業健康保險與創新藥械多元支付論壇”上表示，商保創新藥目錄評價維度與標準尚不明確，與基本醫保的評價邏輯存在差異，商保在公平性考量、參照藥選擇、價格協商底價形成等方面缺乏成熟經驗，增加了產品設計難度。落地過程中可能存在價格保密(mi)與(yu)醫院實操(cao)矛盾，同一藥品對投(tou)保與(yu)未投(tou)保患者可能存(cun)在(zai)價(jia)格差(cha)異，易引(yin)發醫院操(cao)作難題(ti)；目錄(lu)接續時的選(xuan)擇策略也需(xu)進一步明確。

但在(zai)業內看來，作為新(xin)興事物(wu)，商保創(chuang)新(xin)藥目錄(lu)無論是對創(chuang)新(xin)藥企業還是保險(xian)機(ji)(ji)構都是一個能多方共(gong)贏、協同發(fa)(fa)展(zhan)的契機(ji)(ji)。宸汐(xi)健(jian)康首席醫藥官王正玨表示，隨(sui)著商保創(chuang)新(xin)藥目錄(lu)政策推(tui)進(jin)，保險(xian)公司擴大創(chuang)新(xin)藥理賠(pei)池的趨勢正向發(fa)(fa)展(zhan)，更多新(xin)增用(yong)戶和(he)政策推(tui)動將使保險(xian)公司通(tong)過合理賠(pei)償(chang)支付(fu)獲得更多業務機(ji)(ji)會。

政策支持有望擴大商保參保人群，實現規模效應

行(xing)業數(shu)據顯示，我(wo)國(guo)創新藥械(xie)市(shi)場正保持高速增長態勢，2024年市(shi)場規(gui)模(mo)約1620億元，同(tong)比增長16%。但從支付(fu)結構來看，商業健康(kang)保險(xian)在創新藥械(xie)支付(fu)中(zhong)的占比僅約7.7%，與(yu)49%的個人自(zi)付(fu)、44%的醫保基金(jin)支出占比相比，支付(fu)潛力尚未充(chong)分(fen)發揮(hui)。

王正(zheng)玨表示(shi)，商保(bao)(bao)(bao)(bao)創(chuang)新藥(yao)目錄談判為(wei)保(bao)(bao)(bao)(bao)險公司與(yu)藥(yao)企的合(he)作提供了新窗口，保(bao)(bao)(bao)(bao)險公司可借此豐富產(chan)品(pin)(pin)結構(gou)，覆(fu)蓋更多(duo)高值自費(fei)藥(yao)品(pin)(pin)，拓展保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)領(ling)域。如能將一些(xie)慢病藥(yao)品(pin)(pin)放到商保(bao)(bao)(bao)(bao)目錄中，對于惠(hui)(hui)民(min)保(bao)(bao)(bao)(bao)的銷(xiao)售也會有幫助。數據顯示(shi)，目前約(yue)87%的惠(hui)(hui)民(min)保(bao)(bao)(bao)(bao)產(chan)品(pin)(pin)包(bao)含創(chuang)新藥(yao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)，特藥(yao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)數量(liang)中位數達39種，呈逐年增長趨(qu)勢。

“商保是根據產品吸引力來完成籌資的。”在某保險公司健康險負責人看來，商業健康險可針對普惠型、中高端等不同客戶群設計差異化目錄和產品，滿足多樣化需求。她提及(ji)兩個商保創新藥(yao)目(mu)錄擴(kuo)充方向：一是探索(suo)超(chao)適(shi)應癥藥(yao)品，在適(shi)應癥上(shang)比醫保有(you)一定的前置擴(kuo)充，能讓消費者有(you)更強的感知；二是探索(suo)過了專(zhuan)利期(qi)掉標(biao)的原研藥(yao)，這是大量(liang)中高(gao)端客戶非常(chang)看(kan)重(zhong)的，也可以在目(mu)錄中有(you)所體現。

業(ye)(ye)內(nei)普遍認為，商保(bao)(bao)創新藥目錄的推動有助于提(ti)升商業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)的市(shi)場(chang)認可度，擴(kuo)大業(ye)(ye)務體量。平(ping)安健康保(bao)(bao)險(xian)(xian)股(gu)份有限公(gong)司總經理助理、總精算師丁雯指(zhi)出，隨(sui)著商業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)支付能力提(ti)升和創新藥合作機會增(zeng)加，若能讓老(lao)百姓形成(cheng)“除醫保(bao)(bao)外必(bi)須購買商業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)”的認知，可擴(kuo)大參保(bao)(bao)人群，降低(di)單位成(cheng)本(ben)，實現規(gui)模效應。

“創(chuang)(chuang)新(xin)藥(yao)目(mu)錄的(de)推出，標(biao)志著商保(bao)進入(ru)深入(ru)參與創(chuang)(chuang)新(xin)藥(yao)戰略(lve)性購買的(de)開端，將促進保(bao)險(xian)(xian)(xian)行(xing)業(ye)和醫(yi)藥(yao)產業(ye)融合發展(zhan)、相互支撐。”張璐瑩表示，商業(ye)健康險(xian)(xian)(xian)需(xu)抓住政策機遇，積累數據、儲備“既(ji)懂保(bao)險(xian)(xian)(xian)又懂藥(yao)”的(de)復合型人才、開發參保(bao)人需(xu)求。從目(mu)錄落地場(chang)景而言(yan)，可以始(shi)于惠民保(bao)，進一步拓展(zhan)至(zhi)團體險(xian)(xian)(xian)、專病險(xian)(xian)(xian)、中高(gao)端醫(yi)療(liao)險(xian)(xian)(xian)、百(bai)萬(wan)醫(yi)療(liao)險(xian)(xian)(xian)等，為保(bao)險(xian)(xian)(xian)行(xing)業(ye)提供(gong)更多(duo)產品創(chuang)(chuang)新(xin)和市場(chang)拓展(zhan)機遇。

數據缺口引發定價難題，風控與協同機制待破局

在業內人士(shi)看(kan)來(lai)，商(shang)保(bao)創(chuang)新(xin)藥(yao)目錄落地(di)、納(na)入(ru)商(shang)業健康險(xian)的過程中存在多重(zhong)挑戰，定(ding)價(jia)風險(xian)、逆(ni)向選擇及協同(tong)機制不完善等問(wen)題凸顯。丁雯(wen)指出，創(chuang)新(xin)藥(yao)數據(ju)不足(zu)導致(zhi)定(ding)價(jia)風險(xian)，依賴海(hai)外數據(ju)或醫學數據(ju)初步定(ding)價(jia)，可能(neng)與實際賠付存在偏(pian)差(cha)。

高額療法(fa)的保(bao)險產品定價同樣棘手。復星凱瑞(rui)（上海）生(sheng)物科(ke)技有(you)限公(gong)司(si)準入與(yu)公(gong)共事務副總裁汪祥(xiang)寧以(yi)CAR-T療法(fa)為例說明，此(ci)類(lei)產品定價過高會削弱參保(bao)意愿(yuan)，過低則可能無法(fa)覆蓋賠付成本。同時，帶(dai)病體保(bao)險因目標人群(qun)分(fen)散(san)，獲(huo)客成本居高不下(xia)，僅靠保(bao)險公(gong)司(si)單打獨斗難以(yi)觸達(da)目標群(qun)體，需藥企、醫生(sheng)等多方(fang)(fang)參與(yu)，但目前各方(fang)(fang)協同機制尚未成熟(shu)。

遠大醫藥創新準入負責人(ren)程浩表示，按療效付費模式面臨實操挑戰，療效歸因受患者依(yi)從性、社會經(jing)濟因素等影(ying)響，數(shu)據(ju)收集(ji)需(xu)醫院配(pei)合但缺乏激(ji)勵(li)機制，增加保(bao)險理賠審核難度。藥企臨床試驗(yan)設(she)計(ji)未充分考慮保(bao)險需(xu)求(qiu)，療效終點與(yu)保(bao)險賠付標準不匹配(pei)，導(dao)致雙方在風險共(gong)擔(dan)協議(yi)中難以達成共(gong)識。

罕(han)見病納入商(shang)保(bao)的阻力亦不容(rong)忽視。賽諾菲（中國）罕(han)見病患(huan)者生態(tai)體系(xi)負責人(ren)陶然表(biao)示，罕(han)見病患(huan)者數量少但單例費用高，缺(que)乏(fa)流量效應，對保(bao)險公司(si)吸引(yin)力有限，風(feng)險難以(yi)分(fen)散，逆向選擇風(feng)險突出(chu)。更關鍵的是(shi)，藥(yao)企(qi)與商(shang)保(bao)之(zhi)間的風(feng)險共擔存在制度障礙，雙方在財務(wu)往(wang)來、超支分(fen)擔等方面(mian)的合(he)規性缺(que)乏(fa)明(ming)確政策(ce)指引(yin)，制約了合(he)作(zuo)模式(shi)的創(chuang)新(xin)。

丁雯提出：“商業健康(kang)險可先行將(jiang)創新藥納入保障范圍，通(tong)過動態定價機(ji)制應對(dui)數據(ju)不足的問題(ti)，在實(shi)踐中(zhong)積累經驗(yan)、迭代產品(pin)。創(chuang)新(xin)藥的應(ying)用可(ke)能降低長期治療(liao)成本，保(bao)險公(gong)司在定(ding)價時(shi)可(ke)納入這(zhe)一因(yin)素，通過覆蓋創(chuang)新(xin)藥實現成本可(ke)控(kong)，同(tong)時(shi)為客戶創(chuang)造更大(da)價值。”此外，對(dui)于部分(fen)罕見病存在“薅羊毛”現象，少數(shu)群(qun)體集中投保(bao)導致短期超賠，在其看來，需在保(bao)障小眾需求與多數(shu)人保(bao)費(fei)公(gong)平性(xing)間平衡。

業內還強調，在險企和藥企的合作過程中，雙方也需建立完善的數據安全與價格保(bao)密機制，明(ming)確數據使用邊界，為可持續合作(zuo)提供制度保障。

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