每經記者(zhe)｜林(lin)姿辰    每經編輯｜張海妮    ;

2月28日，由中(zhong)再壽險、鎂(mei)信健康與(yu)波士頓咨詢公司聯(lian)合發(fa)布的《2025中(zhong)國創新藥械(xie)多元支付白(bai)(bai)皮(pi)書(shu)》（以下簡稱《白(bai)(bai)皮(pi)書(shu)》）正(zheng)式發(fa)布。

近年來，國內商業健康險對于創新藥械的保障進行了諸多有益的探索。《白皮書》顯示，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，成為商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，支付規模合計約45億元，占商(shang)業(ye)健康險支付(fu)的比例超過37%；重疾(ji)險(xian)為(wei)給(gei)付(fu)(fu)型保(bao)障，它在被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)確診重疾(ji)后給(gei)付(fu)(fu)大額(e)賠付(fu)(fu)，為(wei)創新藥械(xie)提供間接支付(fu)(fu)，支付(fu)(fu)規模約(yue)58億元(yuan)，占比47%。另外，高(gao)端(duan)醫療(liao)險(xian)、企業補(bu)充醫療(liao)險(xian)、帶病體特(te)病特(te)藥保(bao)險(xian)也是商業健康險(xian)中創新藥械(xie)的(de)支付(fu)(fu)方。

不(bu)過，我(wo)國創新(xin)藥械多元(yuan)支(zhi)付體系仍面臨結構性挑戰。2024年，預計創新(xin)藥械銷(xiao)售市(shi)場(chang)規(gui)模達1620億(yi)元(yuan)，但(dan)支(zhi)付結構失(shi)衡：醫保基金(jin)支(zhi)付約(yue)710億(yi)元(yuan)，占比44%；個人現(xian)金(jin)支(zhi)付約(yue)786億(yi)元(yuan)，占比49%；商業健(jian)康險(xian)支(zhi)出約(yue)124億(yi)元(yuan)，僅(jin)占比7.7%。

《白皮書》表示，這一(yi)格局凸顯出兩個問題：一(yi)是基(ji)本醫保對創(chuang)新藥械的(de)(de)支付只能“盡力(li)而(er)(er)為、量力(li)而(er)(er)行”；二是患者自(zi)費負擔過重，商(shang)業健康險(xian)支付占比尚未達到理想水平，而(er)(er)導(dao)致這一(yi)問題的(de)(de)主(zhu)要(yao)原因是商(shang)保在籌資(zi)端遭(zao)遇(yu)瓶頸(jing)。

為進一(yi)步發揮商(shang)業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)的支付(fu)潛力，探索(suo)(suo)出創(chuang)(chuang)新藥械(xie)多元支付(fu)的中(zhong)國路徑，《白皮書》結(jie)合(he)(he)國際經驗(yan)和專家經驗(yan)，提出如下建議：在覆蓋率層面(mian)(mian)，通過(guo)團體和個人多渠道(dao)提升(sheng)(sheng)銷售效(xiao)率；在產品(pin)創(chuang)(chuang)新層面(mian)(mian)，升(sheng)(sheng)級現有商(shang)業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)產品(pin)的責任(ren)，重點(dian)開發帶病體、中(zhong)端醫療(liao)險(xian)(xian)等增量(liang)市場產品(pin)；在產品(pin)標準化(hua)層面(mian)(mian)，建立商(shang)業(ye)(ye)健康險(xian)(xian)行業(ye)(ye)統一(yi)的藥品(pin)目錄及配套管理機(ji)制(zhi)；在服(fu)務銜接層面(mian)(mian)，建議加強創(chuang)(chuang)新藥械(xie)資源的臨床應(ying)用(yong)和可及性(xing)支持；在服(fu)務運營(ying)層面(mian)(mian)，利(li)用(yong)AI（人工(gong)智(zhi)能）技術(shu)全方位提升(sheng)(sheng)運營(ying)效(xiao)率；在產業(ye)(ye)融合(he)(he)層面(mian)(mian)，加強產業(ye)(ye)合(he)(he)作，探索(suo)(suo)風險(xian)(xian)共付(fu)機(ji)制(zhi)。

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