每(mei)經網(wang)11月(yue)5日北京訊（記者 黃俊玲）

11月(yue)5日，北京(jing)保(bao)險行業協會（以下簡稱北京(jing)保(bao)協）與北京(jing)平谷區衛生局簽署合作(zuo)備忘錄，雙方將聯合成立平谷地區商業保(bao)險醫療(liao)行為管控(kong)工作(zuo)組，通過一系(xi)列措施(shi)，遏制不合理醫療(liao)及(ji)騙賠行為。

今年年初，《每日經濟(ji)新(xin)聞》報道了部分(fen)保險公(gong)司(si)的(de)意外險針(zhen)對在平谷區醫療機(ji)構(gou)就醫的(de)行(xing)為予以拒(ju)賠，拒(ju)賠的(de)部分(fen)還包(bao)括意外險住院津(jin)貼部分(fen)，究其原(yuan)因是當地(di)一些醫院涉(she)嫌(xian)騙保。

在昨日的(de)簽約儀式(shi)上，北京(jing)平谷區衛生局相關(guan)負責人認(ren)為，醫(yi)院存在騙(pian)保的(de)行(xing)為，他將管好(hao)醫(yi)療(liao)行(xing)為，也希望保險公司管好(hao)其相關(guan)人員，共同來推進醫(yi)療(liao)事(shi)業的(de)發(fa)展。

將成立商(shang)業保(bao)險醫(yi)療行為管控小組

按照備(bei)忘(wang)錄的約定，北京(jing)保(bao)險(xian)行(xing)業協會與(yu)北京(jing)市平谷區衛生局(ju)將聯合成立(li)平谷地區商業保(bao)險(xian)醫療行(xing)為管控工作組(zu)，建立(li)信息互通和對(dui)接機(ji)制(zhi)(zhi)、駐(zhu)院代表巡查機(ji)制(zhi)(zhi)及(ji)專家會審制(zhi)(zhi)度，同時明確處理措施。

據(ju)了解，這是(shi)北(bei)京地區(qu)首次(ci)建立(li)由保(bao)險(xian)行業(ye)協會與區(qu)域衛(wei)生主管部門開(kai)展(zhan)的合(he)作機制。北(bei)京保(bao)協認為，這是(shi)對《國務(wu)(wu)院關于促進(jin)健康服務(wu)(wu)業(ye)發展(zhan)的若(ruo)干意(yi)見》中關于開(kai)展(zhan)商業(ye)保(bao)險(xian)與醫(yi)療機構合(he)作等要求(qiu)的重要探索和實踐，為發展(zhan)多樣(yang)化健康保(bao)險(xian)服務(wu)(wu)提供了一種新模式，為商業(ye)保(bao)險(xian)在醫(yi)療保(bao)障體(ti)系中發揮積極(ji)作用提供了一種新可能。

今年(nian)年(nian)初(chu)，本報(bao)報(bao)道了(le)部(bu)分保(bao)險(xian)公司的(de)意外(wai)險(xian)在(zai)(zai)其(qi)投保(bao)時就提(ti)示消費者(zhe)，“在(zai)(zai)北京(jing)平(ping)谷(gu)區(qu)所(suo)有醫(yi)院(yuan)就醫(yi)均不給予理賠”的(de)現(xian)象，如大眾保(bao)險(xian)、太(tai)平(ping)養老(lao)等，華(hua)泰保(bao)險(xian)甚至在(zai)(zai)其(qi)意外(wai)險(xian)住院(yuan)津貼(tie)部(bu)分點名稱(cheng)北京(jing)市平(ping)谷(gu)兩(liang)家醫(yi)院(yuan)的(de)任何住院(yuan)津貼(tie)都不在(zai)(zai)其(qi)保(bao)障范(fan)圍內。

對于(yu)原因，有保(bao)險(xian)公(gong)司(si)解釋(shi)稱，主要是(shi)當地(di)醫(yi)院(yuan)涉(she)嫌騙保(bao)的問題(ti)，所以保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的一些意外險(xian)產品將這個(ge)地(di)區的就醫(yi)排除在外。

衛生局(ju)：保險公司(si)賠付(fu)率很高   保險公司(si)也(ye)要(yao)管好自己(ji)人

昨日，北(bei)京平谷區衛生局局長金大(da)慶表示，在平谷保險(xian)公(gong)司(si)大(da)多數情況下的(de)(de)賠付(fu)率達到(dao)了300%到(dao)400%的(de)(de)水(shui)平，原因有(you)多方面，一(yi)是(shi)不(bu)規范的(de)(de)醫療行為，二(er)是(shi)保險(xian)公(gong)司(si)的(de)(de)原因。他舉(ju)例稱，“一(yi)個老太太有(you)一(yi)點意外就(jiu)來(lai)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)，按道理那種情況是(shi)不(bu)需要住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)，我們也不(bu)愿(yuan)意讓(rang)他們來(lai)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)，但是(shi)只要來(lai)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)就(jiu)能(neng)一(yi)天能(neng)拿到(dao)200元(yuan)錢。”

他認為，醫(yi)療(liao)管(guan)理好，這(zhe)對保(bao)險的(de)發(fa)展及經(jing)濟的(de)發(fa)展都是有利的(de)。為此他要求，醫(yi)療(liao)機構要管(guan)好醫(yi)療(liao)行為，保(bao)險公司也要管(guan)好相應的(de)人員(yuan)。

北(bei)京(jing)保協相(xiang)關負責人表示，《合作備(bei)忘錄》的簽署，標志著(zhu)雙方的溝通與(yu)(yu)合作進入了一(yi)個新階段(duan)，北(bei)京(jing)保險(xian)行業協會將與(yu)(yu)平谷區衛生局積極(ji)配合，充(chong)分發揮(hui)行業的自身優勢和專家力量(liang)，組成專門的項(xiang)目工作組，在信(xin)息互通與(yu)(yu)對(dui)接、醫(yi)療行為規(gui)范與(yu)(yu)監督、健康管理(li)及健康風險(xian)評估與(yu)(yu)干(gan)預(yu)等方面，廣泛開展(zhan)多(duo)層次、多(duo)形式、多(duo)領域(yu)交流(liu)與(yu)(yu)合作。

北京保(bao)協相關人士表示，這次是(shi)北京保(bao)協與(yu)首次與(yu)區域性(xing)衛生主(zhu)管部(bu)門開(kai)展合(he)作，這得益于相關政(zheng)府部(bu)門的(de)大力(li)支持，以后將視(shi)情(qing)況在其他地區進行推廣。