每經記者(zhe)｜金喆(zhe)    每經編輯｜梁(liang)梟    

腫(zhong)瘤防治是我國縣域市場常(chang)年(nian)難啃(ken)的“硬骨頭”。以全球“頭號癌(ai)癥(zheng)殺手”肺(fei)癌(ai)為例，盡管目前有多(duo)款新藥、好藥進入(ru)醫保，但我國肺(fei)癌(ai)5年(nian)生存(cun)率僅為19.7%，而絕大部分的患者還(huan)是來(lai)自(zi)縣域。

“作為醫生，我看(kan)(kan)到很(hen)多患者(zhe)診(zhen)療(liao)負擔(dan)沉重，我們國家非常重要(yao)的一(yi)個任務，是(shi)保(bao)證老百姓(xing)能夠看(kan)(kan)得好病、看(kan)(kan)得起病。”近日，全國政協委(wei)員、復旦大(da)學上海(hai)醫學院副院長朱同玉教(jiao)授在肺癌精準診(zhen)療(liao)十周(zhou)年全國峰會(hui)上接(jie)受《每日經濟新聞》記者(zhe)采訪時如此感慨。

以免(mian)疫(yi)治療(liao)藥物PD-1的最(zui)低年治療(liao)費用(yong)計算，2000多(duo)元(yuan)的月均(jun)(jun)支出對不少家(jia)庭，尤其(qi)是(shi)(shi)基層地區的患者(zhe)及(ji)其(qi)家(jia)庭而言(yan)仍(reng)是(shi)(shi)較為沉(chen)重的經濟負擔。朱(zhu)同玉教授說，我(wo)國(guo)基本醫療(liao)保(bao)(bao)險人(ren)均(jun)(jun)突(tu)破600元(yuan)已經是(shi)(shi)很大的進步，但(dan)要讓老百(bai)姓(xing)看得(de)起病，僅靠基本醫療(liao)保(bao)(bao)險遠遠不夠。必須(xu)建立商業保(bao)(bao)險、醫療(liao)互助(zhu)、社會捐助(zhu)等等多(duo)層次的保(bao)(bao)障體系，以及(ji)通(tong)過保(bao)(bao)險創新等途徑，才能(neng)破解老百(bai)姓(xing)，尤其(qi)是(shi)(shi)既往癥(zheng)患者(zhe)遇到的問題。

探索創新醫療保障模式，讓老百姓看得起病

實際上，過去5年，我(wo)國已經建成(cheng)了全世界最(zui)大的基本醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)網(wang)絡(luo)。5月18日，國家醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)局(ju)局(ju)長胡靜林在(zai)新聞(wen)發布(bu)會上介紹(shao)，2018年～2022年，全國人口(kou)參(can)保(bao)率穩(wen)定在(zai)95%左右，農村低收入人口(kou)和脫貧(pin)人口(kou)參(can)保(bao)率穩(wen)定在(zai)99%以上，醫(yi)(yi)保(bao)助力近1000萬戶貧(pin)困居民成(cheng)功脫貧(pin)。財政每年對居民參(can)保(bao)繳費人均補助標準從490元增(zeng)長至610元。

朱同玉(yu)教授(shou)告(gao)訴記者，從國家層面(mian)來(lai)說，人均(jun)突破600元是非常大的(de)(de)(de)進步，但光靠基本(ben)醫(yi)療(liao)保險是不夠的(de)(de)(de)。作(zuo)為(wei)醫(yi)生，他見過(guo)(guo)太多因病(bing)致貧和看(kan)不起病(bing)的(de)(de)(de)例子。從4年(nian)(nian)前開始，朱同玉(yu)教授(shou)每年(nian)(nian)都會(hui)召集一(yi)次創新(xin)型(xing)醫(yi)療(liao)保險的(de)(de)(de)研討會(hui)，希望通過(guo)(guo)群策群力，探索更多讓老百姓(xing)看(kan)得起病(bing)的(de)(de)(de)創新(xin)手段。通過(guo)(guo)分析中國保險的(de)(de)(de)現(xian)狀和短板，大家意識(shi)到(dao)，現(xian)在老百姓(xing)在醫(yi)療(liao)領(ling)域的(de)(de)(de)負(fu)擔不小，特別是已經(jing)生病(bing)了(le)的(de)(de)(de)人很(hen)難投(tou)保。

打比(bi)方說，一個(ge)人如果生了一次病，想再(zai)去投相關的(de)商業(ye)醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)，保(bao)(bao)險(xian)公司可能不會同意；而如果去投別(bie)的(de)保(bao)(bao)險(xian)，也(ye)可能有諸多瓶頸。即使是(shi)近年來(lai)興起(qi)的(de)百萬(wan)醫療(liao)險(xian)、惠民保(bao)(bao)在帶病體人群（記(ji)者(zhe)注：指得了疾(ji)病的(de)人）保(bao)(bao)障上有所突破(po)，但依然在報銷(xiao)時有諸多限制。

輝(hui)瑞中國區腫瘤(liu)事(shi)業部總經理王怡親表示，支(zhi)付(fu)(fu)一直是腫瘤(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)面臨的(de)挑戰(zhan)，輝(hui)瑞對于如何解(jie)決(jue)藥(yao)(yao)物的(de)可支(zhi)付(fu)(fu)性有了一些探索：新藥(yao)(yao)剛引進(jin)的(de)時候還在自(zi)費階段，價格又比較高，公(gong)司(si)會通過患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)援助項(xiang)目、惠民(min)保等方(fang)式，提供支(zhi)付(fu)(fu)上的(de)支(zhi)持，并積極推進(jin)藥(yao)(yao)物進(jin)入國家醫保，惠及更多患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。而在藥(yao)(yao)物被納入醫保報銷(xiao)范圍之后，公(gong)司(si)也會通過商保創新模式的(de)探索，進(jin)一步減輕患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)經濟壓力(li)。

今年兩(liang)會(hui)期間(jian)，朱同(tong)玉再次提出要推動保險創新(xin)，滿(man)足帶病(bing)體人(ren)群醫療(liao)保障需(xu)求(qiu)。朱同(tong)玉對(dui)記(ji)者說，他的初衷(zhong)就是通過科學設計做一個(ge)創新(xin)型的保險，讓老百姓生了(le)病(bing)也能(neng)夠獲(huo)得(de)保險，但(dan)這一想法要落地非(fei)常難。

“今年(nian)提案以(yi)(yi)后，我非常興奮地發(fa)現有(you)企業在(zai)落實這件事。”朱同玉(yu)說(shuo)，制藥企業輝(hui)瑞與健(jian)康(kang)商業險公司近(jin)期推出(chu)的(de)“少見靶(ba)點無憂保(bao)(bao)”聚焦ALK、ROS1等靶(ba)點，“對(dui)于一部(bu)分(fen)人(ren)來(lai)說(shuo)，相當于沒付錢做(zuo)了這兩(liang)個(ge)靶(ba)點的(de)檢測，對(dui)于有(you)基因突變的(de)患者，投保(bao)(bao)后可以(yi)(yi)報銷醫(yi)保(bao)(bao)以(yi)(yi)外的(de)費用(yong)。”朱同玉(yu)表示，這種(zhong)保(bao)(bao)險創新模式都在(zai)一定程度上有(you)利于提高肺癌的(de)精(jing)準(zhun)診療水(shui)平，得到了很多臨床(chuang)專家的(de)認可。

要讓老百姓看病不出縣，就要多舉措提高基層醫療水平

如(ru)今，老(lao)百姓依然“談癌色變”，如(ru)果確(que)診了(le)癌癥，大(da)家(jia)第一時間(jian)想到的就是趕(gan)緊去大(da)城市大(da)醫(yi)(yi)院(yuan)求醫(yi)(yi)。全國政協委員、廣東(dong)省人民(min)醫(yi)(yi)院(yuan)腫瘤(liu)醫(yi)(yi)院(yuan)院(yuan)長周清在今年兩會期間(jian)表示，在醫(yi)(yi)療領域，患者們都(dou)相信名醫(yi)(yi)、名團隊，但這種現象正是當前我(wo)國醫(yi)(yi)療技術發展不(bu)均(jun)衡的真實寫照。尤其是在很多縣域里，腫瘤(liu)治療的理念、技術確(que)實與頂級醫(yi)(yi)療團隊之間(jian)存(cun)在著較(jiao)大(da)差異。

一(yi)組數(shu)(shu)據(ju)(ju)也能體(ti)現(xian)目前城市(shi)與農村(cun)在(zai)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)防治上的差距(ju)。今年(nian)3月份(fen)，國家癌(ai)(ai)癥中(zhong)心(xin)、中(zhong)國醫學科學院腫(zhong)(zhong)瘤(liu)醫院在(zai)《中(zhong)華(hua)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)雜志(zhi)》發表2016年(nian)中(zhong)國惡性腫(zhong)(zhong)瘤(liu)流(liu)行(xing)數(shu)(shu)據(ju)(ju)，在(zai)一(yi)定程度(du)上代(dai)表中(zhong)國癌(ai)(ai)癥發病和死亡的最新(xin)數(shu)(shu)據(ju)(ju)分析，數(shu)(shu)據(ju)(ju)采集截(jie)止時(shi)間為2019年(nian)8月31日，包含中(zhong)國31個省（區、市(shi)）的數(shu)(shu)據(ju)(ju)，覆蓋(gai)3.8億人。

報告顯(xian)示，2016年(nian)(nian)全國惡(e)(e)性腫瘤新發(fa)病例(li)約406.40萬(wan)，城市(shi)地(di)區249.59萬(wan)例(li)，占(zhan)比(bi)為(wei)61.41%，農村地(di)區為(wei)156.81萬(wan)例(li)，占(zhan)比(bi)為(wei)38.59%，但(dan)農村的(de)死(si)亡(wang)(wang)風險(xian)相對(dui)較(jiao)高，農村地(di)區惡(e)(e)性腫瘤標化死(si)亡(wang)(wang)率（按年(nian)(nian)齡(ling)調整的(de)死(si)亡(wang)(wang)率）為(wei)108.01/10萬(wan)，高于(yu)城市(shi)地(di)區的(de)104.44/10萬(wan)。

作為(wei)臨床(chuang)醫生(sheng)，除了在醫療(liao)保障體(ti)系上為(wei)老百姓探路，朱同玉教授還為(wei)提高(gao)基層醫療(liao)水平支招。每次下鄉幫扶時，他都鼓勵(li)當(dang)地的醫務人(ren)員可(ke)以到大醫院培訓，醫療(liao)技術發(fa)展日新月異(yi)，醫生(sheng)要隨時能接(jie)受新知識的培訓。

在長期關注縣域(yu)市場的(de)輝(hui)瑞(rui)中國區廣闊市場事(shi)業部(bu)總經理張建輝(hui)看來，要把老百姓留(liu)在本地看病(bing)，關鍵還(huan)是在于提升基層腫瘤診(zhen)療(liao)水(shui)平。他也問過很(hen)多(duo)縣域(yu)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構的(de)專家(jia)，怎(zen)么才能(neng)留(liu)住病(bing)人，大(da)家(jia)都(dou)一(yi)致回答，就是提升縣級(ji)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構與大(da)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)的(de)同質(zhi)化水(shui)平。據(ju)他所說(shuo)，近年來，縣域(yu)的(de)腫瘤診(zhen)療(liao)水(shui)平已(yi)在逐(zhu)步發展，很(hen)多(duo)縣級(ji)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)有了腫瘤醫(yi)(yi)(yi)學(xue)中心和(he)成熟(shu)的(de)精準診(zhen)療(liao)理念。

對此，武漢大(da)學人民醫(yi)院(yuan)腫瘤(liu)中心主任宋啟(qi)斌教(jiao)授談到，首(shou)先，從體系(xi)建設來(lai)(lai)看過去10年縣級醫(yi)院(yuan)腫瘤(liu)診療(liao)(liao)體系(xi)有(you)所發展(zhan)。現在有(you)一些縣級醫(yi)院(yuan)已經建立了(le)腫瘤(liu)的診療(liao)(liao)體系(xi)，接下來(lai)(lai)會不斷(duan)完善。但縣級醫(yi)療(liao)(liao)水平良(liang)莠不齊，差距(ju)還是很(hen)大(da)，診療(liao)(liao)水平同質化的工作仍然(ran)任重道遠(yuan)。

第二(er)，人才隊(dui)伍也(ye)在完(wan)善、正(zheng)規化。這是多年來(lai)巡講、優質資源(yuan)下沉、醫(yi)聯(lian)體和醫(yi)藥(yao)公司等外部機構聯(lian)動帶來(lai)的效果。治療(liao)理念(nian)在變(bian)更，過(guo)去(qu)可能都(dou)不(bu)懂，只(zhi)知道(dao)化療(liao)，現(xian)在經(jing)常開(kai)會學習，知道(dao)要(yao)做基(ji)因檢測、要(yao)先檢測再(zai)治療(liao)、要(yao)做TNM分(fen)期、評估體力狀態，這些治療(liao)理念(nian)都(dou)在向高(gao)水平標準邁進。

第三(san)，藥(yao)物(wu)可及(ji)性有了很大提升。通過醫保以及(ji)其他(ta)的創新支付(fu)手段，藥(yao)物(wu)的可支付(fu)性大幅(fu)提升。醫生(sheng)在(zai)參加(jia)培訓(xun)會、學術活動(dong)后對(dui)藥(yao)物(wu)有了更深(shen)了解，這些都加(jia)速了靶(ba)向藥(yao)物(wu)、免(mian)疫(yi)藥(yao)物(wu)“飛入尋(xun)常百姓家”。

如何補充基層醫療短板？提升協同能力是關鍵

基層醫療(liao)機構是保障廣大人民(min)群眾身(shen)體(ti)健康的“守門人”。《每日經濟新聞》記者注意到，此前國家推(tui)進(jin)腫瘤(liu)防治“千縣(xian)工(gong)程(cheng)”啟動大會，計(ji)劃在全國范圍內建設1000個縣(xian)域腫瘤(liu)中心，就是要把(ba)縣(xian)域醫療(liao)機構的腫瘤(liu)診治能力提升起(qi)來(lai)。

周清也在接受采訪(fang)時說，她的門診病(bing)人中，一多(duo)半都來(lai)自外市甚至外省，舟車勞(lao)頓、千里迢迢來(lai)到廣州看(kan)病(bing)，個中的艱辛、困難(nan)肯定不小(xiao)。但(dan)醫(yi)學的進(jin)步已經(jing)可以讓部(bu)分惡性(xing)腫(zhong)瘤(liu)患者轉歸為慢(man)性(xing)病(bing)來(lai)管理(li)，慢(man)病(bing)化管理(li)的更多(duo)環節(jie)應該在基(ji)層醫(yi)院實(shi)現(xian)。縣(xian)級(ji)醫(yi)療機構缺(que)人才(cai)、缺(que)設(she)備、缺(que)理(li)念，這些都可以通(tong)過建(jian)設(she)醫(yi)聯體、一體化診療聯盟(meng)、縣(xian)域腫(zhong)瘤(liu)中心等模(mo)式(shi)，讓三級(ji)醫(yi)院帶動提升二(er)級(ji)醫(yi)院、省級(ji)醫(yi)院帶動提升縣(xian)級(ji)醫(yi)院，提升基(ji)層醫(yi)療服務能力。

在(zai)(zai)張(zhang)建輝(hui)看來，基(ji)層醫療最大的(de)短板還在(zai)(zai)于協(xie)同(tong)和標準化。因為腫瘤(liu)是(shi)一個(ge)需(xu)要多(duo)學科(ke)發展的(de)復雜疾病(bing)，以肺癌(ai)為例，就需(xu)要胸外科(ke)、影(ying)像科(ke)、病(bing)理科(ke)、腫瘤(liu)內科(ke)的(de)協(xie)同(tong)發展。它需(xu)要每一個(ge)學科(ke)共(gong)同(tong)成長，才能真正達到像大醫院的(de)水(shui)平。但現在(zai)(zai)，很(hen)多(duo)醫院只是(shi)腫瘤(liu)科(ke)發展起(qi)來了。

“開醫院不像連(lian)鎖快(kuai)餐店，不可(ke)(ke)(ke)能簡(jian)單標準化復制。”在朱同(tong)玉看(kan)來(lai)，可(ke)(ke)(ke)以通過(guo)(guo)幾個方法來(lai)提(ti)(ti)高(gao)基層醫療水平(ping)。第一是把像腫瘤早篩之(zhi)類的先進診斷技(ji)術(shu)普(pu)及到(dao)基層；第二是做好健康普(pu)及推廣；第三是醫療資源下(xia)沉(chen)。提(ti)(ti)升縣域(yu)醫療水平(ping)是一個非(fei)常(chang)緩慢的過(guo)(guo)程(cheng)，培養(yang)醫生(sheng)也是一個長期的過(guo)(guo)程(cheng)，醫療機(ji)構管理可(ke)(ke)(ke)以同(tong)質(zhi)化，但診療水平(ping)、技(ji)術(shu)同(tong)質(zhi)化還需要持續(xu)努力。

宋啟斌教(jiao)授在(zai)接受采訪時也表達(da)了同樣(yang)觀點。他(ta)說(shuo)，發展基(ji)層(ceng)醫療(liao)最關(guan)鍵(jian)的(de)是要(yao)建立完備(bei)的(de)診(zhen)療(liao)體系，推動多學(xue)科(ke)診(zhen)療(liao)模式(shi)，這(zhe)就要(yao)打(da)破原來單打(da)獨斗的(de)模式(shi)。在(zai)湖北(bei)，縣級以上醫院一定(ding)要(yao)建肺癌(ai)的(de)多學(xue)科(ke)診(zhen)療(liao)中心，基(ji)層(ceng)網格化(hua)管(guan)(guan)理，上下(xia)聯(lian)動，對病人(ren)全病程管(guan)(guan)理。

“在這(zhe)種模(mo)式下，病人(ren)可以參(can)與很多(duo)(duo)新(xin)的(de)(de)藥物臨床(chuang)研(yan)究。很多(duo)(duo)基層的(de)(de)病人(ren)接(jie)受規范化(hua)治療(liao)仍有(you)經濟上(shang)的(de)(de)難題，如果能夠通過這(zhe)個(ge)紐帶參(can)與臨床(chuang)研(yan)究，也(ye)能幫他們減輕負擔。”宋啟斌教授說，癌癥(zheng)是頭號殺手，所以把(ba)癌癥(zheng)防(fang)控好就要關口前(qian)移、規范化(hua)診(zhen)療(liao)，如果能把(ba)一個(ge)縣(xian)域醫(yi)療(liao)水(shui)平的(de)(de)質控做到省級，甚至國家級的(de)(de)水(shui)平，就是一個(ge)很大的(de)(de)提高。

封(feng)面(mian)圖片來(lai)源：視覺(jue)中國-VCG41154904172