每經記(ji)者｜涂穎浩    每經編輯(ji)｜廖(liao)丹     

百(bai)萬醫療險正(zheng)迎來一場“中端化”升級浪潮。 

近日，百萬醫療險“好醫保”系列核心產(chan)品迎來升級(ji)：新版本(ben)將三甲醫院國際部(bu)(bu)、特需部(bu)(bu)及部(bu)(bu)分私立醫院納入保障(zhang)范圍，并擴充了院外購藥的報銷責任(ren)。

這不僅是(shi)單一(yi)產品的迭代，更折射出在醫保支(zhi)付改(gai)革(ge)深化(hua)的背景下，整個行(xing)業(ye)正(zheng)加速(su)向中端醫療(liao)險市(shi)場(chang)擴容與轉型，市(shi)場(chang)格局正(zheng)在重塑。

中再壽(shou)險(xian)高管在接受保通(tong)社采訪時(shi)提到：“今年上半年，行(xing)業持續(xu)深耕中端(duan)醫療(liao)險(xian)市場，各市場主體圍繞(rao)該領域(yu)展開多元探索，‘好(hao)醫好(hao)藥版’醫療(liao)險(xian)、中端(duan)醫療(liao)險(xian)、DRG 醫療(liao)險(xian)等創新產(chan)品形態不(bu)斷涌現，供給端(duan)已就產(chan)品策略形成共(gong)識。”

市場趨于飽和，曾引(yin)領健(jian)康險(xian)增長的百萬醫療險(xian)，近年來(lai)不斷(duan)隨著(zhu)環境變化(hua)順勢(shi)調整——通過優化(hua)產品形態(tai)尋找發展新(xin)路(lu)徑，以鞏固在(zai)醫療支(zhi)付(fu)體系中的地(di)位。

在業(ye)內看來，以DRG改(gai)革為(wei)例(li)，保(bao)險(xian)公司正通過“向上拓(tuo)展保(bao)險(xian)責任”挖掘保(bao)障(zhang)缺(que)口。當下，業(ye)內關注的核心問題在于：中端(duan)醫(yi)療(liao)險(xian)能否(fou)成為(wei)醫(yi)療(liao)險(xian)市(shi)場新的增長主力？保(bao)險(xian)公司又該如何把握市(shi)場機遇(yu)？ 

百萬醫療險升級，普惠醫療接軌品質服務

日前，互(hu)聯網(wang)保(bao)(bao)險(xian)平臺螞蟻保(bao)(bao)宣布旗下百萬醫(yi)(yi)療(liao)險(xian)品牌“好(hao)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)”系列(lie)的核心產(chan)品進行新版升級(ji)，此次升級(ji)涵蓋(gai)“好(hao)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)”三(san)款核心產(chan)品：由(you)人(ren)保(bao)(bao)健康承(cheng)保(bao)(bao)的好(hao)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)·長期(qi)醫(yi)(yi)療(liao)（旗艦版2025）和好(hao)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)·中老(lao)(lao)年(nian)長期(qi)醫(yi)(yi)療(liao)（2025版），以(yi)及平安健康保(bao)(bao)險(xian)承(cheng)保(bao)(bao)的好(hao)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)·少兒長期(qi)醫(yi)(yi)療(liao)（2025版），全面覆蓋(gai)成人(ren)、中老(lao)(lao)年(nian)、少兒全年(nian)齡(ling)段(duan)人(ren)群。

據介紹，三款(kuan)產品均(jun)在(zai)先(xian)進藥(yao)械資(zi)源上實現拓展：院(yuan)外藥(yao)品目(mu)(mu)錄新(xin)增2024年國家(jia)藥(yao)監局批準(zhun)上市的(de)全部藥(yao)品，住(zhu)院(yuan)期間(jian)外購(gou)藥(yao)均(jun)可報銷；同時新(xin)增全目(mu)(mu)錄進口藥(yao)、近400種原研藥(yao)及國家(jia)指定創新(xin)藥(yao)械等超1500種先(xian)進藥(yao)械。無論(lun)是院(yuan)內使用先(xian)進藥(yao)械還(huan)是院(yuan)外購(gou)藥(yao)，均(jun)實行0免賠額，符合理賠標準(zhun)的(de)費用可按100%比例(li)賠付。

“好醫保系(xi)列(lie)通(tong)過(guo)創新升級(ji)將(jiang)先進醫藥納入保障，希望讓(rang)普惠型醫療險用戶也能享受高品質醫療服(fu)務。”螞蟻(yi)保健康險事(shi)業部總經理(li)沈(shen)曄在“好醫保”系(xi)列(lie)升級(ji)媒體溝通(tong)會上(shang)表示。

自DRG/DIP醫保支付方式(shi)改革試點以(yi)來，門診治療費(fei)用占(zhan)比上升(sheng)、院外購藥需求(qiu)增(zeng)加，導(dao)致(zhi)傳統百(bai)(bai)萬醫療險(xian)的保障范圍與患者理賠需求(qiu)出現差(cha)距，而中高端醫療險(xian)的價格(ge)又讓普通(tong)家庭難以(yi)承(cheng)擔。在此背景下，多(duo)家公司主推的百(bai)(bai)萬醫療險(xian)紛紛升(sheng)級責(ze)任(ren)，增(zeng)加外購藥及器械保障，部分(fen)產品試水“無清單(dan)限制”外購藥責(ze)任(ren)。

對于供(gong)給(gei)端的這(zhe)一變化，中再壽險(xian)高管(guan)指(zhi)出：“傳統壽險(xian)公司與(yu)代理人渠(qu)道的新單(dan)獲客模(mo)式(shi)已(yi)趨于固化，互聯網渠(qu)道及大(da)型壽險(xian)公司均(jun)將產品策略向中高端醫療(liao)險(xian)傾斜(xie)。在醫療(liao)險(xian)市場進入存量博(bo)弈(yi)階段后，當(dang)前增長主要體現為存量客戶資源的結構性轉移。”

保通(tong)社注意到，隨著百(bai)萬醫(yi)(yi)療險產品的(de)責任擴展與升(sheng)級，服務(wu)內容與價格(ge)也相應提升(sheng)。以升(sheng)級后的(de)“好(hao)醫(yi)(yi)保”旗艦版(ban)(ban)(ban)為例(li)，1歲(sui)兒(er)童有醫(yi)(yi)保情況下首年保費約922元，較原版(ban)(ban)(ban)837元上漲約10%；40歲(sui)健康男性有醫(yi)(yi)保首年保費 847元，較原版(ban)(ban)(ban)659元上漲約28%。但業(ye)內認為，這一價格(ge)仍處于(yu)普惠型醫(yi)(yi)療險的(de)合理區間(jian)。

機構涌入中端賽道，如何真正抓住市場需求？

業(ye)內(nei)普遍(bian)認(ren)為(wei)，醫(yi)保(bao)支付方式改革為(wei)商(shang)業(ye)醫(yi)療險釋放發展空(kong)間，中端醫(yi)療險有望(wang)成為(wei)行(xing)業(ye)增(zeng)長的核心驅動(dong)力。

陽光人(ren)(ren)壽相(xiang)關負責人(ren)(ren)指出：“隨著生活水(shui)平與(yu)醫療(liao)(liao)技術進步，患者(zhe)對院外(wai)藥(yao)械、特需(xu)醫療(liao)(liao)的需(xu)求(qiu)(qiu)顯著增加，而(er)傳統百萬醫療(liao)(liao)險與(yu)惠民保難以覆蓋(gai)；同時，人(ren)(ren)口老(lao)齡化加劇，慢病(bing)及帶病(bing)人(ren)(ren)群對健康(kang)告知簡(jian)化的次(ci)標(biao)體(ti)中端醫療(liao)(liao)險需(xu)求(qiu)(qiu)旺(wang)盛。此外(wai)，都市家庭(ting)的醫療(liao)(liao)需(xu)求(qiu)(qiu)已(yi)從(cong)‘費用報(bao)銷’轉向‘體(ti)驗升級’，對專家綠通、術后康(kang)復等(deng)增值服務提出更高要求(qiu)(qiu)。”

“公眾對健康保障的需求已從基礎醫療向高質量、多元化延伸。”人保健康總精算師溫(wen)家振在(zai)上(shang)述(shu)媒體溝通會上(shang)表示，在(zai)此背景下，商業健(jian)康險(xian)的核心價值在(zai)于：一方面填補(bu)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)覆蓋外(wai)的保(bao)障(zhang)空白(bai)，以(yi)普惠型(xing)百萬醫(yi)療(liao)(liao)險(xian)為例(li)，通過產品迭代(dai)升級，推動先進醫(yi)療(liao)(liao)資源的可(ke)及(ji)性——既讓(rang)參(can)保(bao)人盡早享受前沿治療(liao)(liao)，又以(yi)可(ke)負擔(dan)的費率擴(kuo)大保(bao)障(zhang)范圍；另(ling)一方面，響應(ying)國(guo)家(jia)政(zheng)策(ce)導(dao)向(xiang)，在(zai)多層次醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)體系中明確定(ding)位，成為銜接基(ji)本(ben)保(bao)障(zhang)與個性化需求的關鍵紐帶。

盡(jin)管行業對產品(pin)升(sheng)級形成共識，當下，市場正處于快速(su)增長的(de)早期階段(duan)。中再壽險高管坦言(yan)，中端醫(yi)療險市場面臨(lin)現實困境。“一方面，宏觀(guan)消(xiao)費需(xu)(xu)求結構性調整下，保險作為(wei)非必需(xu)(xu)消(xiao)費的(de)優先(xian)級后置，高價位產品(pin)推廣遇阻；另一方面，適(shi)配DRG付費改革的(de)產品(pin)條款(kuan)復(fu)雜度大幅提升(sheng)——代理人講解產品(pin)時間，可能從(cong)30分(fen)鐘延(yan)長至(zhi)1~2小時，傳(chuan)統(tong)銷(xiao)售模式下隊(dui)伍(wu)專業能力不足(zu)，導(dao)致銷(xiao)售效(xiao)率顯著下滑。”

“中端醫(yi)療(liao)險(xian)市場存在一(yi)定程度的(de)產品同質(zhi)(zhi)化(hua)，大部(bu)分產品在保障范(fan)圍、報銷(xiao)比(bi)例(li)和價格(ge)上(shang)差(cha)異(yi)不大，缺乏差(cha)異(yi)化(hua)競爭(zheng)優(you)勢。”針對市場同質(zhi)(zhi)化(hua)問(wen)題(ti)，陽光人壽提出三(san)方面(mian)破(po)局路徑(jing)。

一(yi)是客群(qun)精細(xi)化分層(ceng)。按收(shou)(shou)入、健康狀(zhuang)況、職業等(deng)維度細(xi)分目標群(qun)體（如(ru)中高收(shou)(shou)入人(ren)群(qun)、特(te)定(ding)地(di)區職場人(ren)士），針(zhen)對性覆(fu)蓋特(te)需國際部、私立醫院等(deng)場景，并差異(yi)化設(she)置免賠額與賠付(fu)比例。

二是彈性產品(pin)架(jia)構設(she)計。提供門急診醫療費(fei)用(yong)報銷、院外藥等(deng)可選(xuan)責任(ren)模塊，允許(xu)客戶按需(xu)組合，通過靈活保障增強(qiang)產品(pin)吸(xi)引(yin)力。

三是增值服(fu)務(wu)與(yu)科(ke)技賦能。融入(ru)健康管理、康復支持等(deng)服(fu)務(wu)，提(ti)升客(ke)戶黏性的(de)同(tong)時通過大數據風(feng)(feng)控降(jiang)低賠(pei)付風(feng)(feng)險；借助(zhu)AI技術(shu)實現精準核保與(yu)動(dong)態定價，降(jiang)低逆選擇風(feng)(feng)險。

“中端化”趨勢下，險企經營面臨多重挑戰

相(xiang)較于百萬醫(yi)(yi)療險，中(zhong)端(duan)醫(yi)(yi)療險保障(zhang)邊界顯著拓寬——不僅覆(fu)蓋(gai)公立醫(yi)(yi)院普通部(bu)，還延伸至私立醫(yi)(yi)院、公立醫(yi)(yi)院特需部(bu)及國際部(bu)。

在醫療(liao)險(xian)“中端化”趨勢(shi)下，對險(xian)企經營提出多重(zhong)挑戰。上述陽光人(ren)壽相關負責人(ren)就(jiu)提到：“包(bao)含特(te)需(xu)部的(de)醫院主要集(ji)中于一(yi)二(er)線城市(shi)，對其他城市(shi)客戶吸引力有限；同時，特(te)需(xu)國(guo)際部醫療(liao)行為與費用的(de)地域差異(yi)較大，管理難度大。”

招(zhao)商信諾(nuo)相(xiang)關負責人對保通社透露，公(gong)司(si)通過高(gao)端(duan)技術賦(fu)能中端(duan)、資(zi)源復用降(jiang)低門檻的(de)(de)策略，將(jiang)高(gao)端(duan)醫(yi)療險積累的(de)(de)醫(yi)療網絡、健康管理能力及風(feng)控經驗轉化為中端(duan)產品的(de)(de)普惠(hui)優勢，推動多(duo)層次醫(yi)療保障體(ti)系的(de)(de)建設。

針對賠付(fu)風(feng)險，陽光人壽建議從(cong)以(yi)下幾個方(fang)(fang)面(mian)強化風(feng)控(kong)。比如(ru)在產品與定(ding)價(jia)優化方(fang)(fang)面(mian)，合理設計產品形(xing)態，結合醫療(liao)數(shu)據(ju)審慎定(ding)價(jia)；通過大數(shu)據(ju)風(feng)控(kong)技術技術提升風(feng)險識別效率和(he)精度；外購藥精細(xi)化管理方(fang)(fang)面(mian)，在條(tiao)款中清晰列明藥械清單(dan)和(he)適應癥范圍，并根(gen)據(ju)醫學(xue)技術進步定(ding)期對清單(dan)內容進行更新。

醫療技術迭代與創新藥械的持續涌現，形成了商業健康險的服務空間。在溫(wen)家振看來，進口藥(yao)、原研(yan)藥(yao)保(bao)障(zhang)范(fan)圍的(de)確(que)定是醫學專業性(xing)、需求(qiu)(qiu)匹配度與(yu)精算(suan)合理性(xing)共(gong)同作用(yong)的(de)結果。“從產品普惠屬(shu)性(xing)出發(fa)，在保(bao)費水平與(yu)保(bao)障(zhang)力度間尋求(qiu)(qiu)最優解——既要通(tong)過風險池(chi)的(de)科學構(gou)建控制費率，確(que)保(bao)大眾可承受，又(you)需最大化(hua)保(bao)障(zhang)效能，實現‘花(hua)小錢、保(bao)大病’的(de)核心價值(zhi)。”

中(zhong)再壽險(xian)高管指出，DRG改革背(bei)景下，保險(xian)公司目前的(de)核心策略是挖掘(jue)DRG付費機制下的(de)保障缺口(kou)。“若帶量采購(gou)(gou)政(zheng)策能(neng)進一步開放(fang)醫(yi)院原(yuan)研(yan)藥采購(gou)(gou)渠道，商業保險(xian)可有效覆蓋原(yuan)研(yan)藥報銷；否則(ze)，僅通(tong)過增加外購(gou)(gou)藥責任(ren)的(de)中(zhong)端醫(yi)療險(xian)，實質保障價值可能(neng)受限。”

在其(qi)看來，當前市場(chang)還(huan)面臨另(ling)一重挑戰：部分新產品雖(sui)“加(jia)(jia)量(liang)不加(jia)(jia)價(jia)”，但商業醫療險(xian)尚未形成(cheng)清晰(xi)市場(chang)定位，公眾(zhong)認知度不足，單(dan)純依靠(kao)行業推動難以實現規模突破(po)。該高管建議(yi)，未來還(huan)需通過強化風(feng)險(xian)保障價(jia)值教(jiao)育(yu)，逐步(bu)培育(yu)系統性購買氛圍。

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